7. Клиническая картина костно–мозговой формы олб
Первый период ОЛБ, который развивается в ответ на радиационное воздействие, называется периодом общей первичной реакции. Характерными проявлениями этого периода являются симптомы острых функциональных расстройств ЦНС, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, дыхания и терморегуляции.
Больные ощущают жажду и сухость во рту. Характерно появление тошноты, рвоты и адинамии. Время их появления и выраженность в наибольшей степени коррелируют с дозой облучения. Рвота возникает часто внезапно, без всяких предвестников. При легкой степени ОЛБ рвота однократная через два и более часов после облучения; при второй степени ОЛБ — повторная через 1 - 2 часа; при третьей степени ОЛБ — через 30 мин. — 1 час много-
кратно и при четвертой степени ОЛБ — неукротимая сразу же после облучения.
В тяжелых случаях появляются жидкий стул, парез желудка или кишечника.
Гипо- и адинамия наблюдается во все периоды заболевания, но наиболее существенно в начальном периоде и в периоде разгара болезни. Ее развитие в начальном периоде связано с нарушением функций ЦНС и нервно-мышечного аппарата. Она проявляется мышечной слабостью, снижением физической дееспособности, головной болью, головокружением, в тяжелых случаях - адинамией. При объективном исследовании в этот период отмечаются различной степени выраженности изменения кожи — от нормального состояния до выраженной гиперемии, гипергидроза; лабильность вазомоторов; тремор рук; повышение в первые часы артериального давления, затем его снижение; тахикардия. В крайне тяжелых случаях обнаруживается иктеричность склер, патологические рефлексы, оболочечные симптомы и повышенная температура тела.
Может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность
(коллапс, шок, отек легких).
Продолжительность первичной реакции при ОЛБ I степени - до нескольких часов, при ОЛБ II степени - до 1 суток, ОЛБ III степени - до 2 суток, ОЛБ IV степени тяжести - более 3 суток.
В течение первых 3 суток проявления периода первичной реакции уменьшаются и исчезают, и наступает следующий период ОЛБ — период относительного клинического благополучия, или скрытый период.
В скрытом периоде, несмотря на улучшение самочувствия больных, формируется ОЛБ и при специальном обследовании выявляются признаки прогрессирующих нарушений функционального состояния ряда важнейших
физиологических систем и, в первую очередь, системы крови, нервной и эндокринной систем, а также обмена веществ. Больные предъявляют жалобы на утомляемость, потливость, неустойчивость настроения, расстройства сна, снижение аппетита. Клинически у больных обнаруживаются признаки астенизации и вегетативно-сосудистой неустойчивости с лабильностью пульса с тенденцией к тахикардии и наклонностью к гипотонии.
Специфичность изменений в системе костно-мозгового кроветворения состоит в том, что в течение скрытого периода происходит прогрессирующее его угнетение до уровня опустошения, развивается панцитопения. Наиболее резко уменьшается количество лимфоцитов. Их стойкое снижение в первые 3 суток имеет четкую связь и может быть использовано в целях диагностики и прогноза. При исследовании крови выявляются прежде всего относительная и абсолютная лимфопения. Имеется наклонность к ретикулоцитозу.
Длительность скрытого периода различна: до 30 суток при ОЛБ I степени, 15 - 25 суток при ОЛБ II степени, до 8 - 17 суток при ОЛБ III степени, отсутствует или менее 6 суток — при ОЛБ IV степени тяжести.
Период разгара. Клиническая картина этого периода в основном является следствием депрессии костномозгового кровотворения. Панцитопения резко снижает иммунореактивные защитные силы организма. Вследствие этого развиваются все основные рассмотренные ранее синдромы и, прежде всего, инфекционных осложнений. Наиболее характерны — некротические ангины, стоматиты, пневмонии, агранулоцитарные энтероколиты. В тяжелых случаях развивается картина сепсиса. Тромбоцитопения и снижение резистентности сосудистой стенки, нарушения системы коагуляции ведут к нарушению гемостаза и развитию геморрагического синдрома. Кровоточивость обнаруживается раньше всего на слизистых полости рта, кожи паховых областей, часто присоединяются носовые и кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаз, гематурия.
Из-за резкой болезненности слизистой десен, полости рта и болей при глотании больной не может принимать пищу. Резкое снижение аппетита, диспепсические явления, лихорадка усугубляют состояние и ведут к обезвоживанию организма, грубым нарушениям обмена веществ.
У больных нарушается сон, появляется резкая слабость, адинамия, головные боли, головокружения. При неврологическом обследовании выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек, анизорефлексия.
На ЭКГ регистрируются признаки ухудшения функционального состояния миокарда.
Общее содержание белка в сыворотке крови уменьшено за счет альбуминов.
При бактериологическом исследовании выявляются признаки активации инфекции. Из крови и костного мозга высевается чаще всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк. Тяжелые инфекционные осложнения, выраженные орофарингеальный и геморрагический синдромы, токсемия, нередко сепсис, делают пораженного ОЛБ II — IV степени тяжести постельным больным. Все это требует специального режима ведения таких больных.
Период восстановления. Начинается с признаков оживления кроветворения. В периферической крови обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, ретикулоциты, в дальнейшем быстро (в течение нескольких дней) нарастает число лейкоцитов. При исследовании стернального пунктата выявляется бурная регенерация с большим числом митозов, прогрессирующим увеличением общего числа миелокариоцитов.
Одновременно с началом восстановления кроветворения происходит критическое падение температуры тела, улучшается самочувствие, исчезают признаки кровоточивости. У больных восстанавливается двигательная активность и аппетит.
Восстановление функций организма идет медленно. Длительное время сохраняются астенизация, вегетососудистая дистония, отмечаются лабильность гематологических показателей, ряд трофических и обменных расстройств, вестибулярные нарушения, диэнцефальный синдром. Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до года.
В дальнейшем на протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия.
К отдаленным последствиям относятся невротические синдромы (астеновегетативный, диэнцефальный, радиационный энцефаломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, возникновение лейкозов и новообразований. Выраженность соматических и генетических последствий увеличивается по мере возрастания дозы радиационного поражения.