Алгоритм диференціальної діагностики неонатальних жовтяниць

№	Ознаки				Ймовірний діагноз
	Дані анамнезу	Клінічні симптоми	Результат обстеження або інший відомий діагноз
1	Жовтяниця в перші 36 годин життя дитини Блідість шкіри і слизових оболонок Ризик АВ0 або Rh- несумісності між матір’ю і дитиною або дефіцит Г6-ФДГ у попередньої дитини Сімейні випадки дефіциту Г6-ФДГ, жовтяниці, анемії, збільшення печінки, видалення селезінки	«Небезпечна» жовтяниця Блідість шкіри та слизових оболонок Генералізовані набряки Чоловіча стать (підтверджує лише дефіцит Г6-ФДГ)	Гемоглобін < 130 г/л (гематокрит < 40%) Позитивна проба Кумбса Групова АВ0 або Rh- несумісність між матір’ю і дитиною Позитивний скринінг на Г6-ФДГ	Гемолітична жовтяниця Профілактика анемії і лікування гемолітичної жовтяниці
2	Жовтяниця на 2- 5-ту добу	«Небезпечна» жовтяниця Дитина з малою масою тіла (маса дитини при народженні < 2500 г або гестація < 37 тиж)	Не виявлено інших причин розвитку жовтяниці	Жовтяниця недоношеної дитини
3	Жовтяниця на 2- 7-му добу	«Небезпечна» жовтяниця	Сепсис Немає підтвердження інших причин жовтяниці	Жовтяниця, що пов’язана з сепсисом Лікувати сепсис і проводити фототерапію (за необхідності)
4	Жовтяниця на 2 добу або пізніше	«Небезпечна» жовтяниця	Немає підтвердження інших причин жовтяниці Позитивний скрінінг на Г6ФДГ	Дефіцит Г6-ФДГ Лікувати як гемолітичну хворобу
5	Симптоми енцефалопатії на 3-7-му добу Пізній початок або відсутність лікування «небезпечної» жовтяниці	«Небезпечна» жовтяниця Судоми Опістотонус Дитина млява Летаргія Мляве ссання	Позитивна проба Кумбса	Білірубінова енцефалопатія (ядерна жовтяниця)

Примітки. Діагноз не може бути встановлений за відсутності симптомів, які виділені жирним шрифтом. Наявність цих ознак, однак, кінцево не доводить наявності певного захворювання. Водночас, діагноз підтверджується, якщо є ознаки, виділені курсивом. Ознаки, написані звичайним шрифтом, допомагають встановити діагноз, проте їх відсутність не виключає діагнозу.

1. Лікування ГХН

• Лікування набрякової форми

1. Негайно після народження дитини перетиснути пуповину.

2. Реанімація і тепловий захист.

3. ШВЛ у разі потреби.

4. Моніторинг життєвих функцій.

5. Переливання еритромаси або замінне переливання крові еритромасою (половинний об’єм 80-90 мл/кг) якомога скоріше після народження.

6. Підтримка стабільності гемодинаміки (допамін)

7. Посиндромна терапія.

• Лікування жовтяничної форми

Щонайменше 50 % новонароджених з групи ризику щодо розвитку гемолітичної хвороби не мають клінічних ознак даної патології після народження і не потребують терапії.

У дітей з клінічними ознаками гемолітичної хвороби новонароджених основними завданнями терапії є:

1. запобігання розвитку ураження ЦНС внаслідок токсичної дії білірубіну

34. профілактика розвитку важкої гемолітичної анемії

Консервативне лікування

• фототерапія – основний метод лікування;

• пригнічення гемолізу (довенні імуноглобуліни);

• зменшення кишково-печінкової циркуляції білірубіну (ентеросорбція) – не зменшує потреби у хірургічному лікуванні;

• адекватне забезпечення рідиною (дегідратація підвищує токсичність білірубіну) – парентеральне введення лише за умови неможливості споживання достатньої кількості молока (суміші) ентеральним шляхом;

• пригнічення продукції білірубіну (металопорфірини – блокатори гемоксигенази – все ще експериментальне лікування).

Хірургічне лікування

• операція замінного переливання крові – стандарт хірургічного лікування;

• плазмаферез;

• гемосорбція.

Останні 2 методи стандартно не використовують.

Фототерапія

Найчастіше гемолітична хвороба новонароджених перебігає у вигляді жовтяничної форми, лікування якої передбачає призначення фототерапії. Фототерапія – лікування за допомогою світла (лампи повинні генерувати світло з певною довжиною хвилі), яке спрямовують на максимальну за площею відкриту поверхню шкіри новонародженого.

Фототерапія є найбільш ефективним методом зниження рівня білірубіну у новонароджених з неонатальною жовтяницею і єдиним методом, який дійсно зменшує частоту застосування операції замінного переливання крові. Своєчасна і правильно проведена фототерапія знижує потребу в замінному переливанні крові до 4 % і зменшує ймовірність розвитку ускладнень неонатальної жовтяниці.

Суть методу полягає у здатності молекули білірубіну змінювати свої властивості під впливом енергії світла.

Важливе значення мають такі характеристики світлового потоку як довжина хвилі (420-475 нм) і питома потужність випромінювання (6-40 мкВт/см²/нм). Інтенсивною називають фототерапію, що забезпечує енергію випромінювання понад 30 мкВт/см²/нм за умови використання світла із зазначеною довжиною хвилі і максимальної поверхні опромінення.

• 3 основні механізми дії фототерапії:

• фотоізомеризація (процес повільний і зворотний; ізомери виділяються з жовчю);

• структурна ізомеризація (утворення люмібілірубіну; процес незворотний; люмібілірубін виділяється з жовчю, сечею; найважливіший механізм);

• фотооксидація (повільний; незворотний; продукти оксидації виділяються з сечею).

• Показання до фототерапії і ОЗПК (рис. 22)

• Дитині, якій проводять фототерапію, слід

• максимально оголити поверхню тіла;

• закрити очі;

• частіше контролювати температуру і масу тіла;

• змінювати положення тіла що 6 год;

• збільшити об’єм рідини (інфузії) на 0,5-1,0 мл/кг/год (в більшості випадків потрібно частіше годувати немовля грудьми).

Рис. 22. Показання до фототерапії та замінного переливання крові у новонародженої дитини з ознаками гемолітичної хвороби або в недоношеного новонародженого.

• Фототерапію проводять безперервно, виключаючи лампу під час огляду і годування.

• Ускладнення:

• зневоднення;

• діарея;

• синдром «бронзової» дитини;

• транзиторні екзантеми;

• тромбоцитопенія.

• Моніторинг під час фототерапії

Клінічний стан новонародженого з жовтяницею, якому проводять фототерапію, оцінюють не рідше 3 разів на добу. При цьому слід пам’ятати, що:

1. під час фототерапії відбувається швидке зникнення білірубіну зі шкіри дитини, тому колір шкіри не відображає наявного рівня білірубінемії навіть протягом 24 год після її припинення;

2. під час фототерапії рекомендується підтримувати температуру тіла дитини у межах 36,5-37,5°С, контролюючи її кожні три години;

3. необхідно здійснювати контроль маси тіла дитини не рідше 1 разу на добу;

4. важливо продовжувати вільну грудне вигодовування без нічної перерви, не рідше 8 разів на добу

• Лабораторний контроль.

У випадку ранньої і/або «небезпечної» жовтяниці повторно визначають загальний білірубін сироватки крові через 4-6 год після початку фототерапії, надалі – залежно від отриманого результату і клінічного стану дитини. В нормі фототерапія супроводжується зниженням загального білірубіну сироватки на 20-35 мкмоль/л або зниженням інтенсивності приросту нижче рівня, що вимагає замінної трансфузії протягом 4-6 год від початку. Якщо цього не відбувається, слід передбачити можливість неефективності фототерапії, і перейти до інтенсивної фототерапії або вирішувати питання щодо замінного переливання крові

У випадку пролонгованої (затяжної) жовтяниці питання про повторне лабораторне обстеження вирішують індивідуально в кожному випадку залежно від клінічного стану дитини

• Тривалість і припинення фототерапії

Фототерапію припиняють у випадку отримання результату загального білірубіну сироватки крові нижче рівня, зазначеного на рис. 22 відповідно до віку дитини і наявності або відсутності чинників ризику (див. п. 4.1.6). У недоношеної дитини потрібно, щоб рівень білірубіну залишався прийнятним протягом 12 год.

Питання щодо замінного переливання крові вирішується у випадку неефективності фототерапії, розвитку клініки гострої білірубінової енцефалопатії або у разі наростання загального білірубіну сироватки крові до критичних рівнів (рис. 22).

Медикаменти

Не мають особливого значення у лікуванні ГХН.

• Внутрішньовенний імуноглобулін (0,5–1 г/кг протягом 2 год і повторити через 12 год за потребою).

• Ентеросорбенти (карболен – 0,5 х 4 рази у 5-10 мл р-ну глюкози) 5-7 днів.

Замінне переливання крові

Замінне переливання крові (ЗПК) показано у випадках:

• Появи перших симптомів білірубінової енцефалопатії незалежно від рівня загального білірубіну сироватки крові.

• Неефективності фототерапії, якщо рівень білірубіну перевищує значення, вказані на рис. 22. До прийняття рішення про ЗПК рекомендується застосовувати інтенсивну фототерапію.

• Ризик досягнення рівня білірубіну, що перевищує 342 мкмоль/л, у будь-який момент (визначається за показником погодинного приросту білірубіну). Визначаючи цей показник, використовують показники загального білірубіну сироватки крові.

• Виконання операції замінного переливання крові (ОЗПК)

ОЗПК виконують в установі 3 рівня надання меддопомоги або в установах нижчого рівня за умови наявності в них відділення (палати) інтенсивної терапії новонароджених. ОЗПК є стерильною процедурою, яку виконують з чітким дотриманням усіх відповідних вимог.

• Підготовка крові та плазми для проведення ОЗПК

Використовувати кров, заготовлену не пізніше 3 останніх діб. У виключних випадках можна використовувати кров, заготовлену не пізніше 5 діб.

Кров повинна бути обстежена на наявність збудників гепатиту В і С, ВІЛ, сифілісу (реакція Вассермана).

За наявності ГХН за Rh-несумісністю використовують одногрупну з дитиною Rh (-) кров або Rh (-) еритромасу 0 (I) групи і плазму AB (IV) групи.

За наявності ГХН за АВ0-несумісністю використовують еритромасу 0 (I) групи з Rh-фактором дитини і плазму AB (IV) групи. В ургентних випадках, якщо Rh крові дитини невідомий, використовують еритромасу 0(I) Rh(-) і плазму AB (IV) групи.

У випадку одночасної несумісності за Rh-фактором і АВ0-системою використовують еритромасу 0(I) Rh(-) і плазму AB (IV) групи.

До операції перевіряють сумісність донорської крові з кров’ю дитини і матері.

Таблиця 14

Фактори	Показники
Рівень загального білірубіну в пуповинній крові	> 80 мкмоль/л *
Погодинний приріст білірубіну (за умови фототерапії, що проводиться): - несумісність за Rh-фактором - несумісність за системою АВ0	≥ 7 мкмоль/л ≥ 10 мкмоль/л
Рівень білірубіну, зазначений на рис. 22	342 мкмоль/л
Анемія на першу добу (незалежно від рівня білірубіну)	Нb 100 г/л**, Ht 35%*
Співвідношення рівнів загального білірубіну сироватки (мкмоль/л) та альбуміну (г/л)*** залежно від маси тіла дитини: < 1250 грам 1250,0-1499,0 грам 1500,0-1999,0 грам 2000,0-2500,0 грам > 2500,0 грам	Білірубін (мкмоль/л) = Альбумін (г/л) 6,8 8,8 10,2 11,6 12,2