139. Этиология, патогенез, стадии развития алкоголизма и наркомании, социальные и личностные факторы болезни.

Этиология и патогенез алкоголизма

Длительное и интенсивное злоупотребление спиртными напитками — обязательное, но не единственное условие развития алкоголизма как болезни. Некоторые люди пьянствуют по 15 лет и более и ни физической, ни психической зависимости от алкоголя у них не обнаруживается. Факторы, участвующие в формировании алкоголизма, принято раз­делять на социальные («алкогольный климат» в обществе, питейные традиции, алкогольная политика правительства), психологические и биологические. Среди психологических факторов особое внимание привлекает мотивация употреб­ления спиртных напитков.

Мотивы, т. е. побуждения к выпивкам, принято раз­делять на гедонистические (желание испытать удовольствие, вызвать эйфорию, почувствовать себя «на высоте» и т. д.) и атарактические (стремление к релаксации — успокоению, уходу от неприятностей и трудностей, устранению беспо­койства и тревоги). Кроме того, выделяются мотивы соци­ально-психологические: традиционные (питейные обычаи субкультуры) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей и групп).

С появлением психической зависимости ведущим стано­вится аддиктивный мотив (пристрастие, патологическое вле­чение к алкоголю), а с развитием физической зависимости — страх абстиненции, желание ее предотвратить или прервать.

От истинной мотивации следует отличать мотивировку — объяснение, которое дает сам пьющий. Мотивировка может маскировать или искажать истинную мотивацию.

Патогенез в качестве основных звеньев имеет фор­мирование психической и физической зависимости — пер­вичного и вторичного влечения к алкоголю. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохими­ческие и нейрофизиологические изменения в организме в целом и в мозге в частности. Однако, какие из них являются следствием интоксикации, а какие лежат в основе зависи­мости, пока определенно выявить не удается. Предполага­ется, что в основе психической зависимости лежат нейро­физиологические сдвиги — патологическая активация оп­ределенных гипоталамических систем, получивших название «центр наслаждения». Согласно гипотезе И. П. Анохиной, эта активация вызвана действием алко­голя на катехоламиновую систему гипоталамуса: избыточное высвобождение норадреналина ведет к его дефициту, на фоне которого для активации нужны новые поступления алкоголя. Основу физической зависимости составляет уси­ленный распад и синтез катехоламинов. Когда очередная доза алкоголя не поступает, то распад снижается, а синтез остается усиленным — в мозге накапливается предшественник норадреналина дофамин. Важная роль в патогенезе другими авторами приписывается нарушениям обмена серотонина, кинуренинов, гамма-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ. Ведется поиск связи с дисфункцией опиатной системы организма — изменением активности опиатных рецепторов и эндогенных морфиноподобных веществ (эндорфины, энкефалины) в надежде найти единый механизм зависимости и от алкоголя, и от наркотиков, и от других токсичных веществ. Возможно также, что в развитии физической зависимости участвует изменение ферментных систем печени и других тканей — повышение активности алкогольдегидрогеназы и каталазы, снижение активности фермента, расщепляющего ацетальдегид (промежуточный продукт, окисления алкоголя).

Роль наследственности становится очевидной из ряда факторов. Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, которые с младенчества воспитывались непь­ющими приемными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов значительно чаще, чем у дизиготных. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. Например, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреблению — «гедонистические стремления» при не­устойчивом типе психопатии и акцентуации характера. На­следственной может быть недостаточность некоторых фер­ментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказы­вается низкой.

Алкогольная эмбриопатия — заболевание но­ворожденного, возникающее в том случае, если мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер (так же как и в молоко кормящей матери). Новорожденные обнаруживают признаки зависимости от алко­голя, проявляющиеся непрерывным беспокойством и нару­шением физиологических функций. В дальнейшем выявля­ется отставание в физическом и интеллектуальном развитии.

Наркомании и токсикомании

Понятия «наркомания», «наркотик» или «наркотическое средство или вещество» стали не столько медицинскими, сколько юридическими.

Наркотик — наркотическое средство и наркотическое вещество — включен в официальный государственный список вследствие социальной опасности из-за способности при однократном употреблении вызывать привлекательное пси­хическое состояние, а при систематическом — психическую или физическую зависимость от него. Если вещество или средство обладает подобными свойствами, но с государст­венной точки зрения не представляет большой социальной опасности, то наркотиком оно не признается (примером может служить алкоголь). Одно и то же лекарственное средство в разные годы может то не считаться наркотиком, то включаться в их число. Например, снотворное барбамил отнесено к наркотикам лишь с середины 80-х годов, хотя способно вызывать и психическую и физическую зависи­мость. Подобное юридическое понимание обусловлено тем, что, согласно Уголовному кодексу, как преступление квалифицируется и наказывается незаконное изготовление, при­обретение, хранение, перевозка и пересылка наркотиков.

Наркомании (токсикомании) — заболевания, характеризующиеся злоупотреблением и патологическим влечением к различным психоактив­ным веществам.

В отечественной наркологии принято различать понятия наркомания и токсикомания. В зарубежной литературе, в официальных документах, вместо терминов наркомании и токсикомании употребляется термин «ле­карственная зависимость» (drug dependence). Наркомания - заболевание, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами, которые включены в официальный «Перечень наркотических средств, психотроп­ных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ» (списки I, II, III), т. е. признаны Законом наркотическими. В диагнозе после шифра МКБ-10, при злоупотреблении психоактивными веществами, отнесенны­ми к наркотическим, ставится буква «Н», за исключением опиатов (F 11), каннабиноидов (F 12) и кокаина (F14), которые всегда классифицируют­ся как наркомания и в этих случаях буква «Н» не ставится.

Термин «наркотическое вещество» содержит в себе три критерия: 1) ме­дицинский (специфическое действие на ЦНС — седативное, стимулирующее, эйфоризирующее, галлюциногенное и др.); 2) социальный (соци­альная значимость и опасность); 3) юридический (включение в вышеука­занный документ и юридические последствия в связи с этим).

Токсикомании — злоупотребление и патологическое влечение к веществам, не признанным законом наркотическими. Таким образом, с юридической точки зрения больные наркоманией и токсикоманией являют­ся разными контингентами но с клинической, медицинской точки зре­ния подход к ним одинаков и принципы их лечения идентичны.

Полинаркомания — злоупотребление одновременно двумя и более нар­котическими веществами.

Осложненная наркомания — злоупотребление одновременно наркоти­ческим и другим психоактивным средством, не включенным в список наркотических.

Политоксикомания — злоупотребление сразу несколькими психоактив­ными веществами, не относящимися к наркотикам.

Злоупотребление наркотиками или другими токсичными веществами без зависимости от них не считается наркома­нией или токсикоманией. Для этих случаев предлагалось множество различных названий: наркотизм, токсикоманическое поведение, эпизодическое злоупотребление и др. В последние годы все большее распространение получает термин «аддиктивное поведение» (от англ. addiction — па­губная привычка, порочная склонность), который указыва­ет, что это — нарушение поведения и меры требуются скорее воспитательные, чем медицинские.

4.2 Тестовые задания

4. Гиперрегенераторные анемии:

а. сопровождаются ретикулоцитозом;

б. обуславливаются дефицитом витамина B_i2;

в. возникают при гипопродукции эритропоэтинов;

г. все ответы правильные.

Ответ:А

6. Укажите правильное соответствие:

а. истощение запасов железа – полицитемия;

б. гемофилия – гемолитическая анемия;

в. белковое голодание – апластическая анемия;

г. резус-конфликт – мегалобластическая анемия.

Ответ:Б

14. Агранулоцитоз — это:

а. дефицит гранулоцитов;

б. увеличение числа агранулоцитов;

в. опухолевое разрастание белого ростка костного мозга;

г. лейкемоидная реакция

Ответ:А

16. Наиболее частая реакция белой крови на острое воспаление – это:

а. лимфоцитоз;

б. лейкемоидная реакция;

в. нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;

г. лейкопения с дегенеративным сдвигом влево.

Ответ:Б

24. При опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани возможно развитие:

а. лейкоцитоза и лейкемоидной реакции;

б. лейкоза и лейкемоидной реакции;

в. оба ответ правильные;

г. оба ответа неправильные.

Ответ:Б

26. Укажите свойства, характерные для стволовых клеток:

а. морфологически различимые;

б. дифференцирующиеся в клетки всех рядов кроветворения;

в. полностью и частично утратившие способность к размножению;

г. дифференцирующиеся в клетки одного ряда кроветворения;

д. имеющие 2-3 направления дифференцировки.

Ответ:Б

34. Лейкозы по степени зрелости опухолевых клеток делятся на:

а. острые;

б. хронические;

в. подострые;

д. молниеносные.

Ответ:А,Б

36. При острых лейкозах основным субстратом опухоли являются клетки:

а. зрелые;

б. созревающие;

в. бластные;

г. все перечисленные.

Ответ:В

44. При авитаминозе С, атеросклерозе, сахарном диабете вероятнее всего развитие:

а. гипокоагуляциопного состояния;

б.тромбоцитопатии;

в. вазопатии;

г. острого ДВС-синдрома.

Ответ:В

46. Найдите неправильное соответствие:

а. гемофилия – геморрагический диатез;

б. гиповитаминоз К – тромбофилический диатез;

в. травматический шок – тромбогеморрагический синдром;

г. патология печени – коагулопатия.

Ответ:Б

54. Наиболее частыми причинами миокардита являются:

а. анемии;

б. инфекции, интоксикации и аллергия;

в. оба ответа правильные;

г. оба ответа неправильные.

Ответ:Б

56. Наиболее часто основными звеньями патогенеза инфаркта миокарда становятся:

а. длительная коронародилатация;

б. застой в легочных венах;

в. тромбоз венечных сосудов;

г. все ответы правильные.

Ответ:В

64. Выберите наиболее правильное определение коронарной недостаточности:

а. ишемия участка миокарда и недостаточное его сокращение в результате резкого снижения коронарного кровотока;

б. недостаточность кровотока по коронарным сосудам вследствие нарушения их эластичности или тромбоза;

в. превышение потребности миокарда в кислороде и субстратах над уровнем их поступления с кровью по коронарным сосудам.

Ответ:А

66. Укажите правильное определение острого инфаркта миокарда:

а. недостаточность кровотока по коронарным сосудам вследствие нарушения их эластичности или тромбоза;

б. ишемический некроз сердечной мышцы, вызванный острой недостаточностью коронарного кровообращения;

в. ишемический некроз сердечной мышцы, вызванный хронической недостаточностью коронарного кровообращения.

Ответ:Б

74. Наиболее частая локализация инфаркта миокарда:

а. верхушка сердца и передняя стенка;

б. основание сердца;

в. правый желудочек;

г. любой отдел сердца.

Ответ:В