Особенности клиники при различной локализации воспаления

Для передних медиастинитов характерны боли в грудине, усиление загрудинных болей при постукивании по грудине, при откидывании головы назад, появление отечности на шее и в об­ласти грудной клетки. Для задних медиастинитов характерны боли в межлопаточной и эпигастральной области, спине; при вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода может наблюдаться и боль при глотании (эзофагит). Больные обычно стремятся занять сидячее или полусидячее положение, держат голову наклоненной вперед—это уменьшает боли и облегчает дыхание. При задних медиастинитах появление паравертебральной отечности свидетельствует о затруднении оттока венозной крови и тяжести воспалительного процесса.

В тяжелых случаях медиастинита в результате анаэробной или гнилостной инфекции иногда можно рентгенологически оп­ределить эмфизему средостения, при распространении процесса эмфизема появляется и в области шеи, что можно определить пальпаторно. Эмфизема—грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. Пульс при этом частый—до 120 ударов в минуту и более, артериальное давление понижает­ся, венозное давление повышается, набухают вены головы, шеи и верхних конечностей, появляются цианоз, резкая' одышка, го­ловная боль, звон в ушах. В области грудной стенки расширя­ется подкожная венозная сеть в результате раскрытия коллатералей. В дальнейшем может появиться выпот в полости плев­ры и перикарда.

При заднем медиастините, развившемся при разрыве пище­вода, отмечаются выраженные боли за грудиной, одышка, озно­бы, гнилостный запах изо рта. Для диагностирования такой фор­мы медиастинита важно установить разрыв пищевода при рент­генологическом исследовании (затекание контрастного вещества в средостение из пищевода) или эзофагоскопии (выявление раз­рыва стенки пищевода).

Тяжелое осложнение медиастинита — сдавление воспалитель­ным инфильтратом аорты и легочной артерии. В результате сдавления и раздражения блуждающих нервов возникают осип­лость голоса, приступообразный кашель. О вовлечении в процесс симпатического ствола свидетельствует синдром Горнера. В ре­зультате раздражения диафрагмальных нервов возникает ико­та, иногда весьма мучительная. В тяжелых случаях сдавление диафрагмальных нервов может привести к параличу диафрагмы.

При передних медиастинитах перкуторно можно обнаружить расширение зоны притупления в области грудины, при задних — в паравертебральной зоне. Однако при разлитых формах ост­рых медиастинитов при перкуссии нельзя получить убедитель­ных данных. Неубедительны при медиастинитах и аускультативные признаки.

К числу очень важных и тяжелых симптомов относятся при­знаки сдавления трахеи, главных бронхов и пищевода. В таких случаях клиническая картина острых медиастинитов становится весьма тяжелой.

Диагностика

Сдавление органов средостения распо­знается не только клинически, но и рентгенологически. Иногда к этому виду обследования приходится прибегать дважды и даже трижды, если в результате первого из них не удалось обна­ружить расширения тени средостения, а состояние больного, несмотря на проводимое лечение, не улучшается. Рентгено­графическое исследование грудной клетки в прямой проекции позволяет выявить расширение срединной тени, являющейся результатом воспалительной инфильтрации средостения. При исследовании в боковой проекции определяется затемнение передних или задних отделов средостения, в зависимости от распространенности гнойного экссудата. Кроме того, могут быть выявлены рентгенологические признаки перикардита в виде расширения тени сердца и сглаженности сердечных дуг или эмпиема плевры

В особо тяжелых случаях при разрушении стенки трахеи или пищевода перфорации их рентгенологически можно обнаружить в клетчатке средостения воздух (эмфизема средостения), затекание контраста за контуры пищевода или трахеи..

Перфорация пищевода может быть обнаружена, если позволяет состояние больного, при эзофагоскопии, а повреждение бронхов — бронхоскопии.

В анализе крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ и другие признаки острого гнойно-воспалительного процесса.

Дифференциальная диагностика острого гнойного медиасти­нита может встретить большие затруднения. Дифференциро­вать его приходится обычно от пневмонии, медиастинального плеврита, перикардита, иногда—от туберкулезного натечника, опухолей средостения. Но, помимо различной клиники этих процессов, отличается и рентгеновская картина. Диагностиче­скую пункцию переднего и заднего средостения нельзя считать безразличным методом, так как, помимо опасности поврежде­ния крупных сосудов и пищевода, возможно инфицирование плевральной полости при извлечении иглы.