«Утверждаю»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

профессор _________________ И.Н. Пиксин

Лекция "Медиастиниты"

Хирургическая анатомия средостения

Средостение — это пространство, заключенное между плевральными полостями, в котором находится ряд органов и нервно-сосудистых образований, окруженных клетчаткой. Спереди оно ограничено грудиной и частично-реберными хрящами, сзади — позвоночником, сбоку — правым и левым плевральными листками, снизу — диафрагмой, а в верху — переходит в полость шеи. Фронтальной плоскостью, проведенной через корень легкого средостение делится на переднее и заднее. Горизонтальной плоскостью, проведенной через через верхний край рукоятки грудины, средостение делится на верхнее и нижнее. Сердечная сорочка делит средостение условно на передний, задний и средний отделы.

Все органы и образо­вания средостения окру­жены рыхлой клетчаткой. Последняя создает условия для их подвижности и смещения. Смещению спо­собствует также наличие подвижных боковых (медиастинальные листки плевры) и нижней (диаф­рагма) стенок. Эта под­вижность в известной сте­пени препятствует созда­нию покоя, столь необхо­димого при воспалитель­ных процессах.

Этиопатогенез

Медиастинит — воспаление клетчатки средостения. Причинами острого медиастинита могут быть открытые повреждения органов средостения (в т.ч. при эндоскопическом исследовании), перфорации пищевода, трахеи и бронхов, осложнения операций на органах средостения, проникновения инфекции из других органов и областей (абсцесс легкого, абсцедирующая пневмония, обострение бронхоэктатической бо­лезни, прогрессирующая флегмона шеи, повреждение пищевода, заболевание перикарда и пр.). В 20 % наблю­дений гнойный медиастинит встречается как осложненная форма течения острой одонтогенной и тонзиллярной инфекции.

Большинство медиастинитов — вторичные забо­левания. Исключение со­ставляют проникающие ранения средостения. К первичным заболеваниям чаще всего от­носятся повреждения инородными телами пищевода и трахеи, острогнойные процессы в полости рта и зева, флегмоны шеи, проникающие ранения грудной клетки, пневмония, нагноительные процессы легких и плевры и другие воспалительные процес­сы. Иногда источник медиастинита остается невыясненным.

Среди возбудителей инфекционно-воспалительного процес­са в средостении встречаются стафилококк, стрептококк, пнев­мококк, синегнойная палочка, их ассоциации, гнилостная и анаэробная флора.

Гнойный экссудат, содержащий­ся в затеках, обладает высокой гистолитической активностью и способен расплавлять фасциальные перегородки и стенки крупных артериальных сосудов, что приводит к быстрому распространению процесса и создает предпосылки для развития мощных аррозионных кровотечений.

По характеру образующегося экссудата и виду возбуди­теля заболевания различают следующие формы медиастини­тов: серозные, гнойные, гнилостные, анаэробные и гангреноз­ные; по локализации: передние, задние и тотальные; по клини­ческому течению медиастинит может протекать остро и очень редко наблюдается хроническая форма.

Пути проникновения инфекции

1. контактный (непосредственно из органов средостения при повреждениях пищевода инород­ными телами, инструментами, изъязвлениях его стенок (ожоги), расхождении швов желудочно-пищеводного анастомоза. Тот же путь распространения возможен при заглоточных абсцессах, ан­гине Людвига и особенно часто — при флегмонах шеи). Непосредственный переход гнойного процесса в средосте­ние возможен при остеомиели­те грудины, перихондрите, гной­ном воспалении грудиноключичного сочленения, остеомие­лите грудного отдела позвоноч­ника. Возникновению меди­астинита предшествует образование флег­моны одного или чаще нескольких клетчаточных пространств, из которых и происходит проникновение гнойного экссудата в средостение.

2. Относительно большую группу составляют метастатические медиастиниты, возника­ющие в связи с различными первичными воспалительными очагами в организме, иногда в отдаленных областях (верхние и нижние конечности, таз и пр.). При этом инфекция проникает лимфогенным или гематогенным путями.

При абсцессах и гангрене легкого острогнойный или гнилостный процесс распространяется на корень легкого, из которого может произойти прорыв гной­ника в средостение. Одной из причин медиастинита могут быть нагноившиеся гематомы средостения, возникающие вслед за тупой травмой груд­ной клетки.

При медиастините может вовлекаться перикард и плевра. При ранении пищевода, проникающего в полость плевры медиастинит и эмфизема средостения развиваются одновременно. В поздних случаях нередким осложнением являются арозивные кровотечения из магистральных сосудов.