Лабораторная диагностика инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда сопровождается различными изменениями лабораторных показателей.

Их разделяют на 3 группы:

1-я группа — показатели, относящиеся к факторам риска (ате­росклероз, сахарный диабет, гиперурикемия);

2-я группа — неспецифические показатели стрессорной реакции и резорбционно-некротического синдрома;

3-я группа — кардиоспецифические ферменты.

Для установления диагноза важны в первую очередь показатели 3-й группы.

К ним относят аспартатаминотрансферазу (АСТ) и аланинаминотрансферазу (АЛТ), креатинфосфокиназу (КФК), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), миоглобин и тропонин Т.

Эти показатели отличаются по своей чувствительности и специ­фичности, а также по срокам их обнаружения в крови.

Хотя содер­жание этих ферментов и белков изменяется и при других заболева­ниях, такие изоферменты, как МВ-фракция КФК и ЛДГ, а также тропонин Т довольно специфичны для некроза миокарда.

Активность общей КФК в сыворотке крови повышается через 6-12 ч от начала инфаркта миокарда, а к 15-24 ч она становится максимальной.

Ак­тивность МВ-фракции КФК повышается в первые 4-8 ч, достигая максимума к 12-20 ч от начала инфаркта миокарда.

Наиболее дина­мичный показатель — содержание миоглобина.

Он повышается уже через 2-3 ч после появления первых симптомов заболевания, а его максимум наблюдается к 6-12 ч.

ЛДГ — более "инертный" маркер некроза кардиомиоцитов.

Этот показатель повышается к 12—24 ч от начала инфаркта миокарда и сохраняется повышенным на протяже­нии 7-10 сут.

Из показателей 2-й группы необходимо отметить лейкоцитоз и СОЭ.

Лейкоцитоз появляется через несколько часов и достигает максимума на 2 - 3 сутки.

Он может сохраняться до конца 1-й недели.

СОЭ — более инертный показатель, повышающийся на 2-е - 3-й сутки.

Он достигает максимума ко 2-й неделе заболевания и снижается в течение 3-4 нед.

Показатели 2-й группы могут быть использованы только при отсутствии других состояний, сопровож­дающихся воспалением и некрозом.

Изменения экг при инфаркте миокарда

Электрокардиографический метод исследования наиболее инфор­мативен при диагностике инфаркта миокарда, определении его ло­кализации, размеров и стадии.

При инфаркте миокарда можно вы­делить три зоны, которые характеризуются определенными измене­ниями элементов ЭКГ: зона острой ишемии миокарда проявляется изменениями зубца Т, зона повреждения — изменениями сегмента SТ, зона некроза миокарда — изменениями комплекса QRS.

В соответствии с классификацией ИБС, инфаркт миокарда под­разделяют на крупноочаговый (трансмуральный), или инфаркт с зубцом Q, и мелкоочаговый, или инфаркт без зубца Q.

В основу такого разделения положено наличие или отсутствие патологичес­ких изменений комплекса QRS на ЭКГ.

Основным электрокардиог­рафическим признаком крупноочагового (трансмурального) инфар­кта миокарда является формирование патологического зубца Q или комплекса QS (зона некроза).

К патологическим изменениям зубца Q относят:

1) длительность более 0,03 с в отведениях от конечнос­тей (за исключением отведения аVR) и более 0,025 с в левых груд­ных отведениях;

2) увеличение глубины по сравнению с нормой в отдельных отведениях: более 25% амплитуды зубца R от конечностей и более 15% амплитуды зубца R в левых грудных отведениях;

3) появление зубца Q в отведениях V1 или V2 (в норме он отсутству­ет или выражен минимально);

4) уменьшение амплитуды зубца Q от промежуточных к левым грудным отведениям (QV3-4 > QV5-6);

5) наличие комплекса qrS в I, aVL, V5, V6 и других отведениях, в которых в норме имеется высокий зубец R;

6) наличие зазубренно­сти или сглаженности.

При крупноочаговом инфаркте зубец Q начинает формировать­ся через несколько часов.

В последующие сутки (до 5-7-х) он может углубляться и в дальнейшем стойко сохраняться в течение всей жизни.

В некоторых случаях зубец Q с годами уменьшается или исчезает, что характерно для небольшого очагового пораже­ния миокарда, чаще его нижней стенки.

Чувствительность ЭКГ в 12 отведениях при диагностике крупноочагового инфаркта миокар­да составляет 80-95% перенесенного инфаркта (постинфарктного кардиосклероза) — около 65%.

Появление патологического зубца Q сочетается с характерной электрокардиографической динамикой, которая косвенно отражает периодичность течения инфаркта мио­карда.

По характеру электрокардиографических изменений при крупноочаговом (трансмуральном) инфаркте миокарда могут быть выделены острейшая, острая, подострая и рубцовая стадии.

Острейшая стадия (стадия повреждения) наблюдается обычно в те­чение первых часов (до 24 ч).

Вначале над очагом поражения по­являются высокие (гигантские), равносторонние, заостренные (ишемические) зубцы Т (первые 20-40 мин).

Затем отмечается куполо­образный подъем сегмента SТ ("систолический ток повреждения"), который сливается с высоким зубцом Т и образует монофазную кривую.

Характерным признаком инфаркта миокарда является реципрокное смещение сегмента SТ: его элевация в отведениях, отражающих зону повреждения, депрессия — в позиционно проти­воположных, здоровых участках миокарда.

Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется формирова­нием патологического зубца Q (QS), снижением амплитуды зубца R на фоне уменьшения высоты сегмента SТ и амплитуды зубца Т.

В этот период возможны увеличение количества отведений с зубца­ми Q (QS), трансформация ранее возникших зубцов QR или Qr в QS.

По мере снижения сегмента SТ начинает формироваться отрицатель­ный зубец Т.

Подострая стадия обычно начинается на 7-10-е сутки и длится до 3-4-й недели заболевания.

Постепенно сегмент SТ снижается и ста­новится изоэлектрическим.

Окончательно формируется глубокий, за­остренный, равносторонний (коронарный) зубец Т.

ЭКГ из моно­фазной становится двухфазной.

В реципрокных отведениях регист­рируют положительный (коронарный) зубец Т.

В этой ста­дии динамика патологических элементов ЭКГ замедлена.

Отрицатель­ный зубец Т может становиться менее глубоким.

Патологический зубец Q сохраняется или незначительно уменьшается, а зубец R или r несколько увеличивается.

Стадия рубцевания обычно начинается с 3—4-й недели от начала инфаркта миокарда и длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

В этой стадии отмечается незначительная динамика пато­логических зубцов Q (QS): QS не изменяется или трансформируется в Qr, а Q может уменьшаться (qr) и с годами может исчезнуть.

Это связывают с развитием компенсаторной гипертрофии сохранивше­гося миокарда в зоне рубца.

В большинстве случаев после перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ остаются стойкие патологические зубцы Q.

Иногда они исчезают после повторного инфаркта миокарда.

Амплитуда и заострен­ность отрицательного зубца Т продолжают уменьшаться, он может остановиться слабоотрицательным, сглаженным или даже положительным.

Наиболее быстрая и четкая динамика ЭКГ наблюдается в течение первых часов и дней от начала заболевания, поэтому очень важно в первую неделю инфаркта миокарда ежедневно регистрировать по­вторные ЭКГ.

В дальнейшем электрокардиографическое исследова­ние проводят не реже 1 раза в неделю (при неосложненном течении инфаркта миокарда).

Топическую диагностику инфаркта миокарда осуществляют на основании данных ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

По локали­зации очага поражения различают:

1) инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка — передний распространенный, передне-перегородочный, переднебоковой, высокий передний;

2) инфаркт ми­окарда нижней и задней стенки — нижний (задненижний, заднеди-афрагмальный), заднебоковой, задний (заднебазальный), задний рас­пространенный;

3) инфаркт миокарда боковой стенки — боковой и высокий боковой;

4) циркулярный верхушечный инфаркт миокарда;

5) инфаркт миокарда правого желудочка;

6) инфаркт миокарда предсердий.