Реперфузионные аритмии

Частота различных аритмий несколько возрастает и в первые 2-4 ч после проведения тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда.

Чаще всего развиваются ускоренный идиовентрикулярный ритм и поздние желудоч­ковые экстрасистолы, которые выявляются у 60-80% больных.

При задней локализации поражения могут наблюдаться различные виды брадиаритмий.

В клинических исследованиях достоверного повышения частоты таких потенциально опасных для жизни нару­шений ритма и проводимости, как фибрилляция желудочков или атриовентрикулярная блокада выше I степени, не наблюдалось.

Только в исследовании ЕМIР (Европейский проект по лечению инфаркта миокарда), во время которого половине больных вводили APSAC на догоспитальном этапе, частота фибрилляций возросла на 1%.

Можно заключить, что риск развития реперфузионных арит­мий, в первую очередь фибрилляций желудочков, повышается только у больных, леченных в очень ранние сроки от возникнове­ния болевого синдрома.

При наличии соответствующего оснащения, в первую очередь дефибриллятора, риск развития таких аритмий не должен рассматриваться как противопоказание к проведению тромболизиса.

Реокклюзии и сопутствующая антитромботическая терапия

Успешный тромболизис восстанавливает проходимость коронарной артерии, но причины, вызывающие развитие инфаркта миокарда, не устраняются.

Более того, непосредственно после растворения тромба обнажаются тромбогенные поверхности атеросклеротической бляш­ки и тромбоцитарно-фибриновые депозиты.

Известно, что наряду с литическим эффектом, направленным на растворение существую­щего тромба, экзогенные активаторы фибринолиза способны оказы­вать прокоагуляционное действие путем активации факторов коа­гуляции XI и XII.

Кроме того, как стрептокиназа, так и 1-РА существенно активируют тромбоциты уже через несколько минут после их введения в кровоток.

Все это способствует повторному тромбообразованию.

Хотя в клинических условиях точная диагностика реокклюзии достаточно затруднительна, имеются свидетельства того, что она встре­чается в 10-30% случаев.

Следовательно, назначение дополнитель­ной антитромботической терапии является весьма важным в плане минимизации реокклюзии.

Основными препаратами, используемы­ми в настоящее время в широкой клинической практике, являются гепарин и(аспирин.

Гепарин

Применение гепарина при тромболизисе направлено непосредственно на предупреждение ретромбоза.

До настоящего времени не существует единства в подходах к назначению этого ан­тикоагулянта, дозам и схемам его введения.

При использовании в качестве тромболитического агента стрептокиназы большинство авторов склоняются к назначению гепарина подкожно в суточной дозе 20 000-25 000 ЕД.

Гораздо более важное значение имеет сопутствующее введение ге-оарина при использовании t-РА.

Имеются убедительные доказатель­ства того, что внутривенная инфузия гепарина имеет существенные преимущества в плане профилактики реокклюзии.

Общепринятая схема назначения такова: после болюсного введения 5000 ЕД гепари­на проводят внутривенную инфузию со скоростью около 1000 ЕД/ч.

Наи­более оптимальна коррекция дозы вводимого препарата по АЧТВ, которое должно удлиняться в 1,5-2 раза по сравнению с исходным показателем.

Инфузию гепарина продолжают в течение 24-48 ч, за­тем препарат вводят подкожно в течение 5—7 сут.