4. Лечение.

При ДТЗ у беременных возможны два метода лечения: назначение антитиреоидных препаратов метимазол (мерказолил, тирозол) или пропилтиоурацил (пропицил) и хирургическое лечения. Радиоактивный йод беременным противопоказан, поскольку после 10 недель беременности плод в состоянии накапливать этот радиоизотоп в своей ЩЖ с риском последующего гипотиреоидизма.

• Антитиреоидные средства. Основной целью лечения - добиться эутериодного состояния и предупредить тиреотоксикоз у плода. Для этого необходимо поддержание уровня тиреоидных гормонов на верхней границе нормы или на уровне пограничного тиреотоксикоза во время всей беременности с использованием минимальных доз тиреостатических препаратов. Препаратом выбора является пропилтиоурацил в начальной дозе 300-450 мг ежедневно за три приёма. Коррекция дозы рекомендуется после лабораторного контроля уровня Т₄ через 3-4 недели. Через плаценту и в грудное молоко проникают как метимазол (мерказолил, тирозол) так и пропилтиоурацил (пропицил), но последний проникает через нее в 4 раза меньше. Кроме того, метимазол в больших дозах может вызывать у ребенка очаговую аплазию кожи (чаще поражается кожа волосистой части головы). Комбинированное назначение тиреостатиков и L-тироксина беременным не показана, т. к. при этой схеме, применение тироксина приводит к увеличению дозы тиреостатика, необходимой для поддержания гормонов на нужном уровне. Это опасно, поскольку препарат достаточно легко проникает через плаценту и оказывает аналогичный тиреостатический эффект на ЩЖ плода.

• Пропранолол может быть использован у беременных для поддержания ЧСС менее 100 уд/мин в дозе 20-40 мг через 6-8 часов внутрь. Кроме того препарат блокирует периферическую конверсию Т₄ в Т₃.

• Лечение гипертермии проводится ацетаминофеном (панадол) в свечах. Назначение аспирина следует избегать, т.к. он может “вытеснять” тироксин из его соединения с тироксинсвязывающим белком.

Основные принципы лечения ДТЗ при беременности:

• Исследование пульса, взвешивание, объема ЩЖ, уровня свободного Т_4, Т₃ и ТТГ ежемесячно.

• Использование минимальных доз тиреостатиков, которые обеспечивают поддержание у пациентки уровня Т₄ и Т₃ на верхней границе нормальных значений или несколько выше нормы.

• Пропилтиоураци (пропицил) в дозе не более 300 мг или не более 20 мг метимазола (тирозола) при длительной терапии.

• Регулярный контроль состояния плода: КТГ в виде НТ - еженедельно с 28-30 нед, самоконтроль беременной двигательной активности плода с 28 нед., УЗ оценка роста плода в 30-32 нед и биофизический профиль плода.

• Добиваться полной нормализации уровня ТТГ необходимости нет. Рекомендуется поддержание уровня ТТГ между 0,1 и 0,4 мМЕ/л.

• Пропицил имеет предпочтение перед метимазолом, но можно использовать и тот и другой препараты.

• Назначение препаратов йода при беременности не показано, за исключением случаев, когда идет подготовка к оперативному лечению, т. к. связано с формированием зоба у плода.

• Дозу тиреостатиков во втором триместре, как правило, приходится снижать, а в третьем - нередко полностью отменять препараты.

• Достичь эутириоидного состояния обычно удается в течение 2-4 мес.

• Применение антитиреоидных препаратов у бременных не является абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию. Американская Академия Педиатрии утверждает, что ни один из применяемых препаратов не является противопоказанием для кормления ребёнка грудью. В то же время функция ЩЖ новорожденного требует постоянного контроля.

• Применение антитиреоидных препаратов примерно у 3-5% пациентов сопровождается побочными эффектами: зуд, сыпь в виде пурпуры, артралгии, лихорадка. Наиболее серьёзным осложнением лечения является агранулоцитоз с частотой 1:300.

Таблица 9. Показатели функции щитовидной железы во время беременности.

Показатель	тиреотоксикоз	эутиреоз
свободный T4 µ g/dL	> 20	9-20
свободный T3 ng/dL	> 250	105-240
поглощение Т3   смолой (RT3 U) %	> 25	18 - 25
свободный тироксиновый индекс (FTI)	> 4,3	1,2 - 4,3
TТГ µ U/mL	< 0,5	0,5-5

Хирургическое лечение показано в исключительных случаях: при непереносимости медикаментозной терапии, тяжелой лекарственной аллергии, очень большом зобе, сопровождающемся сдавлением трахеи, сочетании со злокачественным процессом в ЩЖ или при необходимости использования больших доз тиреостатиков для поддержки эутиреоза. Наиболее безопасным сроком для выполнения субтотальной резекции ЩЖ является II триместр беременности.

Дискутабельным является вопрос о планировании беременности и подготовке к ней у женщин с ДТЗ. По мнению ряда авторов, предпочтение следует отдавать субтотальной тиреоидэктомии ввиду более быстрого наступления эутиреоидного состояния после хирургического лечения. Некоторые авторы полагают, что после лечения антитиреоидными препаратами при поддержании минимальными их дозами эутиреоидного состояния можно разрешить беременность. Другой вариант предполагает предшествующее лечение радиоактивным йодом. При условии нормализации функции ЩЖ разрешается наступление беременности через 1 год после терапии. Нет данных, свидетельствующих о повышении частоты аномалий развития после лечения I ₁₃₁.

Гипотиреоз.

Поскольку при гипотиреозе снижается фертильность, в отсутствие лечения наступление беременности крайне маловероятно, и случаи беременности и рождения здорового ребенка у нелеченой больной с гипотиреозом описываются как казуистика. Так как ранние стадии эмбриогенеза до 6 - 8-й недели беременности протекают под контролем материнских ГЩЖ, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможна ни гестация, ни развитие эмбриона. В то же время, если гипотиреоз не грубый, и до 6 - 8-й недели к плоду поступает хотя бы в достаточном количестве трийодтиронин, то в дальнейшем ЩЖ плода уже начинает функционировать самостоятельно. Субклинический гипотиреоз (4,01 < ТТГ < 10 mU/1) регистрируется у 5% популяции Европы и 2% беременных в США. Это состояние встречается и в регионах с йоддефицитом, и в регионах с достаточным поступлением йода, где это, вероятно, связано с аутоиммунным процессом. Для профилактики осложнений во время беременности (риск самопроизвольного аборта, гибели плода, врожденных пороков развития) перед наступлением беременности показана терапия левотироксином.

1. Этиология. Самая распостраненная причина гипотиреоза - хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хасимото). Другие причины - резекция ЩЖ, применение I-131 , прием пропилтиоурацила и метимазола.

2. Клиника. Жалобы на утомляемость, зябкость конечностей, увеличение веса, сухость кожи и запоры. При физикальном исследовании отмечается сухость и шелушение кожи, охриплость голоса, одутловатость лица. При первичном гипотиреозе обычно имеется зоб. Фаза расслабления сухожильных рефлексов замедлена.

3. Диагностика. Наиболее чувствительным индикатором первичного гипотиреоза является повышение уровня ТТГ в сыворотке крови на фоне снижения общего содержания Т₄ и свободного Т₄ . Уровень Т ₃ , как правило, снижен, но может оставаться в пределах нормы. При хроническом лимфоцитарном тиреоидите обнаруживается высокий титр антител к тиреоглобулину. При вторичном гипотиреозе содержание свободного Т ₄ снижено, а уровень ТТГ не повышен.

4. Осложнения у матери и плода. Чаще отмечаются случаи субклинической гипофункции ЩЖ, характеризуемые отсутствием клинических симптомов и, как правило, благоприятным течением беременности. Высокая частота субклинических форм заболевания отмечается у женщин с сахарным диабетом I типа. Неблагоприятное влияние гипофункции ЩЖ матери на течение беременности, на плод и новорожденного наблюдается при клинически выраженных состояниях и, особенно, при тяжелых степенях гипофункции ЩЖ:

• Возрастает риск самопроизвольных абортов и мертворождений.

• У матери с выраженным гипотиреозом в 31,5% случаев развивается артериальная гипертензия. Эти цифры уменьшаются до 20%, если достигатся эутиреоза после 20-й недели.

• Чаще развивается преэклампсия и сердечная недостаточность.

• Чаще происходят преждевременные роды.

• Чаще наблюдаются отслойка плаценты и послеродовые кровотечения.

• Чаще рождаются маловесные дети.

• Существует небольшая вероятность развития гипотиреоза у плода- 1:4000.

• В целях своевременного распознавания врожденного гипотиреоза и начала необходимого лечения, что определяет дальнейший прогноз, дети нуждаются в диспансерном наблюдении с повторными радиоиммунологическими определениями тиреоидных гормонов и ТТГ. Рекомендуется обследование всех новорожденных (скрининг).

• Исследования последних лет не подтвердили повышения частоты врождённых аномалий развития и перинатальной смертности.

• Большинство детей от женщин с гипотиреоидизмом рождаются здоровыми, хотя в возрасте до 7 лет у них регистрируется более низкий интеллект. Разумеется, если имеется дефицит йода, то велика вероятность развития в последующем грубых нарушений в интеллектуальной сфере будущего ребенка.

5. Лечение. Лечение гипотиреоза проводится с помощью заместительной терапии препаратами левотироксина. Заместительная терапия, проводимая до беременности, должна быть продолжена и во время беременности. При беременности и кормлении грудью следует рассчитывать дозу в соответствии с повышенной потребностью в препарате. Даже если беременная получает левотироксин по поводу гипотиреоидного зоба, но живет в эндемичной местности, - это не исключает необходимости приема йодида калия. Назначают левотироксин в начальной дозе 0,075-0,1 мг/сут внутрь. Для оценки результатов лечения каждые 4 нед определяют уровень свободного Т₄ и ТТГ. Дозу левотироксина подбирают так, чтобы поддерживать уровень ТТГ в пределах нормы.

Доказано, что назначение сульфата железа снижает эффективность тиреоидных гормонов, видимо, ввиду связывания железа с тироксином. Поэтому рекомендуется назначать эти медикаменты с перерывом не менее чем в 2 часа.

Беременность и антитела к ЩЖ.

• У детей от матерей с повышенным уровнем антител к тиреоидной пероксидазе даже при нормальной функции ЩЖ имеется повышенный риск задержки умственного развития (учитывая возможный трансплацентарный перенос антитиреоидных антител).

• Прирост массы тела у этих новорожденных значительно меньше.

• Установлено, что увеличение концентрации антител к ЩЖ отмечается у женщин с привычным невынашиванием.

• Кроме того, обнаружение антител к ЩЖ (иммуноглобулинов, ингибирующих связывание ТТГ с рецепторами, антител, стимулирующих функцию ЩЖ, антител к тиреоидной пероксидазе) во время беременности имеет прогностически важное значение, так как у каждой третьей женщины при наличии их в крови возникает послеродовый тиреоидит, для которого характерно послеродовое транзиторное нарушение функции ЩЖ.

Рак ЩЖ.

• При раке ЩЖ вопрос планирования и сохранения беременности приобретает особое значение, так как подавляющее число больных с тиреоидными неоплазиями - это женщины в возрасте до 25 лет. Вопрос о возможности наступления и сохранения беременности после оперативного лечения рака ЩЖ должен решаться индивидуально. Необходимо учитывать при этом морфологическое строение и стадию опухоли, характер проведенной операции, время, прошедшее после оперативного лечения, возраст и желание самой женщины родить здорового ребенка.

• Разрешить наступление и сохранение беременности можно больным, радикально оперированным по поводу дифференцированных карцином ЩЖ (прежде всего - паппилярный рак) при длительности послеоперационного периода более года, при отсутствии рецидивов заболевания и не менее, чем год спустя после облучения йодом - 131 в дозах до 250 мКюри. Неблагоприятное развитие и течение беременности встречается с одинаковой для общей популяции частотой, процесс гестации не влияет на эволюцию карциномы. Исход беременности не зависит от предшествовавшего более года назад облучения йодом - 131 и не связан с отдаленным риском развития бесплодия и пороков развития. Риск рецидива повышается, если первая беременность окончилась выкидышем или в анамнезе у женщины имеется более 4 беременностей.

• При недифференцированных карциномах наступление беременности и ее пролонгирование абсолютно противопоказано.

• В настоящее время наименее изучен вопрос сочетания медуллярной карциномы ЩЖ и беременности. По-видимому, в настоящее время данная форма рака, особенно ее семейные формы, также являются состоянием, при котором беременность противопоказана.

• Если диагностируется рак ЩЖ во время беременности, то оперативное вмешательство во II триместре и прицельная биопсия в любые сроки безопасны для беременной и плода.

• Наблюдения за больными с диагнозом рака ЩЖ показали, что большой процент этих женщин (24 из 1013) в течение ближайших 2 лет после установления диагноза и операции имеют рак молочной железы. Таким образом, сделан вывод о необходимости обследования молочных желез в течение ближайших 2 лет после тиреоидэктомии. В свою очередь из 18 911 женщин с диагнозом рака молочной железы только у 11 развивался рак ЩЖ.

Послеродовый тиреоидит.

Послеродовой тиреоидит (ПТ) является достаточно частым заболеванием: он наблюдается у 6 - 8 % всех женщин США, у 1,1 % женщин в Таиланде, до 16,7 % у женщин в Великобритании. Эпидемиологические исследования установили среднюю частоту около 5% вне зависимости от йодного обеспечения. ПТ - аутоимунное нарушение, характеризующееся разрушительной лимфоцитарной инфильтрацией ЩЖ. Этиология неизвестна. При ПТ, как правило, через 8 - 12 нед после родов развивается транзиторный тиреотоксикоз, впоследствии гипотиреоз (примерно в середине 19-й недели), а через 6 - 8 мес восстанавливается эутиреоз. Среди симптомов гипотиреоза чаще всего встречаются повышенная утомляемость, депрессия, снижение памяти, раздражительность, сухость кожи. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу. Повышение титра антител к тиреоидной пероксидазе во время беременности является фактором риска его развития. В среднем у 20 % пациенток с ПТ развивается постоянный гипотиреоз в пределах 5 лет.

Профилактика и своевременно начатое лечение тиреоидной патологии у беременных позволят значительно снизить частоту заболеваний ЩЖ как у матери, так и у ребенка и будут способствовать в значительной степени повышению показателей здоровья и интеллектуального потенциала нации.

VI. Приложение. Алгоритм оценки функции щитовидной железы при беременности

Измерение ТТГ в крови беременной
Снижен			норма	повышен
несвязанный Т4				несвязанный Т4
низкий возможно поражение гипофиза		высокий возможен гипертиреоидизм. Определить иммуноглобулин, стимулирующий ЩЖ	Возможно измерение несвязанного Т4, если существует вероятность поражения ГТ-ГФ или принимаются лекарства, угнетающие ГТ.	низкий гипотиреоидизм, лечение Т4		высокий возможна аденома ГФ, секретирующая ТТГ, или резистентность к гормонам ЩЖ
норма Возможно измерение свободного Т3				норма Субклинический гипотиреоз или тиреоидит в стадии разрешения. Контроль антител. Возможно лечение тироксином.
норма субклинический гипертиреоз	высокий

Коэффициенты пересчета лабораторных показателей ГЩЖ.

µ g/dL х 1,29 = пмоль/л

µ U/mL х 0,001 = мМЕ/мл

ng/dL x 0,0154 = нмоль/л

Характеристика минерально-витаминных комплексов с учетом содержания йода.

Название	Разовая доза препарата	Йод, мкг
Ипкавит	1 капсула	1,5
Витамакс	1 капсула	50
Минеравит	1 капсула	98
Ревайтл Гинсенг Плюс	1 капсула	100
Ван-э-дэй 55 плюс	1 таблетка	150
Ван-э-дэй максимум	1 таблетка	150
Витамакс плюс	1 капсула	150
Витрум	1 таблетка	150
Витрум плюс	1 таблетка	150
Витрум плюс юниор	1 таблетка	150
Витрум центури	1 таблетка	150
Гериатрик Пренамин	1 капсула	150
Матерна	1 таблетка	150
Мега вита	1 таблетка	150
Мультитабс DD-4	1 таблетка	150
Мультитабс GD	1 таблетка	150
Мультитабс LK	1 таблетка	150
Мультивитамины с минералами	1 таблетка	150
Поливит	1 таблетка	150
Теравит	1 таблетка	150
Уолт Поливит для взрослых	1 таблетка	150
Центрум	1 таблетка	150
Эндур VM	1 таблетка	150
Юникап М	1 таблетка	150
Юникап Т	1 таблетка	150

28