1. Гестационный тиреотоксикоз - гтт (гестационная временная гипертироксинемия ).

ГТТ отмечается у 2-3% всех беременных. Для него характерно снижение ТТГ и повышение свободного Т ₄ . Уровень ХГ превышает 100.000 МЕ/л . Клинически это сопровождается выраженным токсикозом первой половины беременности. Для этого состояния характерен спонтанный регресс в течение 2 мес. Кроме того, ГТТ не ухудшает прогноз беременности, и в послеродовом периоде не развивается диффузный токсический зоб. Полагают, что ГТТ развивается на фоне повышения уровней циркулирующего ХГ. Дифференциальная диагностика с диффузным токсическим зобом представлена в табл.7.

Таблица 7. Дифференциальная диагностика ГТТ и диффузного токсического зоба.

ГЕСТАЦИОННЫЙ Тиреотоксикоз	Диффузный токсический зоб
Нет предшествующих заболеваний ЩЖ.	Предшествующие аутоиммунные заболевания.
Встречается на ранних сроках беременности.	Резкое ухудшение течения заболевания в ранние сроки беременности.
Не повышены титры антител к ЩЖ.	Высокие титры тиреоидных антител (к микросомальной фракции, тиреоглобулину и, наиболее важно, к рецептору ТТГ).
Неизмененная структура ЩЖ при УЗИ.	Сниженная эхогенность ткани при УЗИ.
Симптомы напоминают таковые при обычной беременности или при раннем токсикозе: сердцебиения, тошнота, рвота, чувство жара.	Имеются выраженные симптомы тиреотоксикоза (похудание или неадекватная для срока беременности прибавка веса).
Небольшое повышение уровня Т4, и понижение ТТГ в сочетании во значительным повышением уровня ХГ в крови > 100.000 Ед/л .	Выраженное снижение уровня ТТГ, повышение Т4 при обычном для срока беременности уровне ХГ.
С повышенной частотой встречается при многоплодной беременности.

2. Эутиреоидный зоб (эндемический зоб).

1. Определение. Диффузное или узловатое увеличение ЩЖ без признаков воспаления или злокачественности при нормальном (эутиреоидном) обмене веществ. Является самым распостраненным заболеванием ЩЖ, возникает чаще всего в ответ на йодную недостаточность.

2. Классификация.

В России уже много десятилетий продолжает использоваться классификация О. В. Николаева, выделяющая 5 степеней увеличения железы (см. табл.8).

Таблица 8. Классификация зоба по О.В. Николаеву.

Степень увеличения ЩЖ	Физикальная характеристика
0 степень	ЩЖ не видна и не пальпируется
I степень	ЩЖ не видна, но пальпируется и виден при глотании перешеек
II степень	ЩЖ видна при глотании и пальпируется, форма шеи не изменена
III степень	ЩЖ видна, изменяет контур шеи („толстая шея")
IV степень	большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи
V степень	зоб огромных размеров, сдавление трахеи и пищевода.

 Недостатки данной классификации:

• Эта классификация не используется ни в одной стране мира.

• Она не содержит понятия нормы. Сам О.В. Николаев постулировал, что 1 и 2 степени увеличения ЩЖ практически являются нормативными вариантами. Тем не менее, если ЩЖ доступна пальпации, уже это позволяет установить зоб 2-ой степени, хотя совершенно очевидно, что ЩЖ доступна пальпации у подавляющего большинства здоровых людей. Перешеек ЩЖ может быть пропальпирован только при его значительном увеличении. За перешеек чаще всего принимается одна из долей щитовидной железы.

• Она громоздка и в практической деятельности врачи реально пользовались 10 и более степенной классификацией (до сих пор продолжают использоваться диагнозы: зоб 1-2 степени, зоб 3-4 и т.д.).

• Как и любая, построенная на пальпации классификация, она несет потенциально как минимум 30%-ную ошибку при оценке пограничных с нормой размеров.

Использовавшаяся ранее классификация ВОЗ также была далека от совершенства:

Классификация ВОЗ.

Ia - ЩЖ отчетливо пальпируется, но визуально не определяется. Iб - ЩЖ пальпируется и определяется визуально в положении с запрокинутой головой. II - ЩЖ определяется визуально при нормальном положении головы. III - зоб виден на расстоянии. IV - очень большой зоб.

Даже опытные клиницисты при пальпации ЩЖ у одного и того же больного при использовании этой классификации допускают 30% ошибку при попытке разделить 1а и 1б степени. В последнее время классификация была еще более упрощена.

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1992).

0 - Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого. I - Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден. II - Зоб пальпируется и виден на глаз.

К числу недостатков этой классификации относится необходимость сравнения размеров долей с фалангой пальца.

УЗИ - один из базовых методов диагностики заболеваний ЩЖ, поскольку он позволяет не только точно оценить объем ЩЖ, но и получить информацию об изменениях паренхимы, а также о наличие и размерах узловых образований. УЗИ позволяет оценить:

• Анатомическое расположение железы.

• Контуры долей, структуру, эхогенность, паренхимы.

• Объем ЩЖ.

• Визуализация пальпируемых и обнаружение не пальпируемых очагов с оценкой их структуры.

Объем доли ЩЖ определяется по формуле:

Объем доли ЩЖ (мл) = Длина (см) х Ширина (см) х Толщина (см) х 0,5

Для определения объема всего органа складывают размеры обеих долей, а размером перешейка пренебрегают.

Под зобом в современной эндокринологии понимают увеличение размера щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин (по данным УЗИ). Для зоба 1 степени это объем до 50 мл, а для зоба 2 степени - более 50 мл.

Следует отметить, что клиническое значение имеют лишь узловые образования, которые пальпируются и, или превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего диаметра, как правило, не требуют активных диагностический и терапевтических действий (поскольку максимальный диаметр фолликула ЩЖ достигает 5 мм).

Для оценки размеров ЩЖ у детей используются другие критерии. Наиболее точным считается оценка размеров ЩЖ в соответствии с площадью поверхности тела ребенка, которая рассчитывается исходя из роста и веса.