3. Взаимосвязь щитовидных желез матери и плода.

1. Закладка ЩЖ плода происходит на 4 - 5-й неделе гестации. Первые признаки гормональной активности ЩЖ появляются в 6-8 нед, в 9-11 нед уже имеются признаки секреторной зрелости железы: происходит процесс дифференцировки эпителия, образуются первые единичные фолликулы, число которых возрастает к 10-11-й нед, когда появляются первые следы секреции. На 10-12-й неделе ЩЖ плода приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины. К 16-17-й неделе фетальная ЩЖ полностью дифференцирована. Это активный период функционирующей ЩЖ. В сроках 18-24 и 33-35 нед функция фетальной ЩЖ снижается. Таким образом, в антенатальный период онтогенеза происходит полное формирование гистологической и цитологической структуры ЩЖ.

2. Общепринятое длительное время, мнение о непроницаемости плаценты для тиреоидных гормонов признано несостоятельным: тироксин определяется в амниотической жидкости еще до того, как начинает функционировать ЩЖ плода, кроме того, тиреоидные гормоны определяются в тканях плода уже к 12-й неделе внутриутробного развития, когда фетальная ЩЖ еще не способна в полной мере обеспечить плод тиреоидными гормонами. При нормальном содержании ГЩЖ в сыворотке матери они почти не проникают через плаценту. Однако при повышении их содержания они (в большей степени Т₃) начинают попадать в кровь плода. Доказан, по крайней мере, частичный перенос через плаценту гормонов материнской ЩЖ, которые наиболее значимы на ранних стадиях эмбриогенеза. Именно дисбалансу тиреоидных гормонов матери во время беременности отводится ведущая роль в нарушении психоневрологического развития детей. Кроме того, активность фетальной ЩЖ целиком зависит от поступления йода из материнского организма. Йод, тиролиберин, антитела к тканям ЩЖ, тиреостатические препараты и антитиреоидные препараты (пропилтиоурацил, мерказолил, метимазол) без труда проникают через плаценту, создавая опасность гипотиреоза у плода. Сдвиги в уровне гормонов матери и плода происходят независимо друг от друга. Концентрация свободного Т₄ у плода во II триместре внутриутробного развития выше, чем у матери, а Т₃ - ниже. ТТГ в сыворотке плода начинает определяться с 10-й нед.

3. Во время родов содержание ТТГ в крови матери возрастает в 10 раз по сравнению с нормой одновременно с возрастанием уровня этого гормона в крови плода. Возможно, роды способны стимулировать выброс ТТГ гипофизом плода. Сразу после рождения уровень свободного Т₄ у детей соответствует норме, уровень Т₃ снижен (вследствие незрелости системы дейодирования), уровень ТГТ сразу же после родов нормальный, но повышается в первые 24 ч жизни.

4. ГЩЖ матери и плода не находятся во взаимной зависимости. Автономность функционирования системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа у плода обеспечивают ему нормальное развитие независимо от тиреоидных гормонов матери.

5. Йод. Как дефицит йода, так и его избыток приводят к развитию аномалий у плода, включая зоб и кретинизм.

Таблица 1. Нормальные показатели функции щитовидной железы.

Показатель	небеременные	кровь матери	кровь плода
свободный T4 µ g/dL	5-12	16 (9-20)	12 ( 8-16)
свободный T3 ng/dL	80-190	160 (105-240)	(15-85)
реверсивныйT3 ng/dL	30-80	55 (30-80)	(70-200)
TСГ mg/dL	2,5-4,0	8 (4-13)	(1-10)
поглощение Т3 смолой (RT3 U) %	25-35	20 (18-25)	(25-35)
свободный тирокси-новый индекс (FTI)	1,2-4,3	2,5
TТГ µ U/mL	0,3-5,0	3,0 (0, 5-5)

II. Состояние беременной, плода и новорожденного в условиях дефицита йода.

Плод обеспечивается йодом исключительно за счет материнского организма. Поэтому количество потребляемого йода играет важную роль во время беременности. У беременных без предшествующей патологии ЩЖ отмечается снижение обеспеченности йодом:

1. На фоне беременности происходят дополнительные потери йода за счет увеличения объема почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, что приводит к увеличению почечного клиренса йода (Рис.3.).

 

Рис. 3. Изменения почечного клиренса йода на протяжении беременности.

2. Это состояние усугубляется в течение второй половины беременности, когда часть материнского запаса неорганического йода затрачивается на фетоплацентарный комплекс. Таким образом обеспечивается продукция тиреоидных гормонов плода, и содержание йода в ЩЖ матери уменьшается.

3. У беременных в условиях погранично сниженного поступления йода отсутствуют адекватные механизмы приспособления. Примерно у трети беременных приспособление тиреоидной системы оказывается несовершенным, в связи с чем у них развивается состояние относительной гипотироксинемии. Умеренное снижение поступления йода (50 - 75 мкг/сут) у беременных приводит к снижению концентрации свободного Т₄ в крови и повышению секреции ТТГ. Дефицит йода, вызывая гипотироксинемию, приводит к чрезмерной тиреоидной стимуляции, на фоне которой происходят гиперплазия и гипертрофия клеток ЩЖ, которая не всегда подвергается обратному развитию. До 12% женщин имеют в послеродовом периоде отклонения в состоянии ЩЖ и лишь у половины из них тиреоидный статус нормализуется спустя 3 года после родов.

4. Развитие зоба во время беременности, как у матери, так и у плода, прямо коррелирует со степенью йодного дефицита.

5. Изменения функции ЩЖ у беременной, как и у плода, могут рассматриваться как математическая модель, в которой числителем являются возрастающие гормональные потребности, а знаменателем – йодное обеспечение.

6. Восполнение дефицита йода, начиная с ранних сроков беременности, ведет к коррекции указанных расстройств и практически полному предупреждению формирования зоба как у матери, так и у плода.

Для беременных женщин в странах с нормальным обеспечением йодом (Япония, США, Скандинавия) его потери не имеют большого значения. Однако, во многих других регионах мира йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) являются серьезной проблемой здравоохранения. К ним относятся:

• диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб

• узловой эутиреоидный (коллоидный) зоб

• автономия щитовидной железы и тиреотоксическая аденома

• йод-дефицитный гипотиреоз (при резко выраженном дефиците йода)

Согласно данным ВОЗ (1990 г.) 1570 млн. человек (30% населения мира) имеют риск развития ЙДЗ, в том числе более 500 млн. людей проживает в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба. Около 20 млн. человек имеют умственную отсталость вследствие дефицита йода. Около 20% населения в йодэндемичный регионах, в которых не достаточно эффективно проводится йодная профилактика (в том числе и в России), имеют увеличение объема ЩЖ – заболевания последней занимают абсолютно доминирующее положение в структуре эндокринной патологии. Практически на всей территории России имеет место той или иной выраженности эндемия по дефициту йода. Наиболее выражен дефицит йода в горных и предгорных районах (Северный Кавказ, Алтай, Сибирское плато, Дальний Восток). Потребление йода снижено в Верхнем и Среднем Поволжье, на всей территории центральной части России. В среднем потребление йода в России составляет 40–80 мкг в день, при рекомендуемой норме 150 мкг в день, то есть в 2 – 3 раза ниже физиологических потребностей. А если рекомендуемая потребность в йоде при беременности составляет 200 мкг в день (ВОЗ), то оказывается что беременные женщины в России получают в 2,5– 5 раз меньше йода, чем нужно. Для сравнения, житель США в день получает 400 – 800 мкг йода, а житель Японии порядка 1500 мкг в сутки. На всей территории России реальное потребление йода соответствует как минимум умеренному дефициту йода или средней тяжести ЙДЗ. Именно поэтому наиболее часто встречающимся заболевание ЩЖ является диффузный эутиреоидный зоб, патогенетически связанный с недостаточным поступлением йода в организм.

Карта распространенности йоддефицитных состояний и показателей потребления йода в России имеет много белых пятен. Тем не менее, уже сейчас выявлен регион тяжелой йодной эндемии на юге Красноярского края (республика Тува), где распространенность зоба у детей препубертатного возраста составила 38,6%, а у подростков – 93%. Медиана йодурии в этом регионе составила 16 мкг/л. К регионам йодного дефицита средней тяжести отнесены Тамбовская область (частота зоба у детей – 18,8 – 29,6%, медиана йодурии 52 – 59 мкг/л), Воронежская область (соответственно 16,2 – 40%; 30 – 58 мкг/л), Тюменская область (12 – 37%; 30 – 52 мкг/л) и ряд других (см. табл.2).

Таблица 2. Распространенность эндемического зоба в отдельных регионах России (Свириденко Н. Ю., 1999).

Регион	Частота зоба (%) по данным УЗИ	Тяжесть йодной эндемии
Москва	9,6 – 11,8	Легкая
Московская область	12,3 – 29	Легкая - средняя
Тамбовская область	18,8 – 29,6	Средняя
Воронежская область	16,2 – 40	Средняя
Тульская область	15,3 – 29,6	Легкая - средняя
Орловская область	20 – 45	Легкая - средняя
Брянская область	12 – 30	Легкая - средняя
Калужская область	10 – 30	Легкая - средняя
Тверская область	12 – 23	Легкая - средняя
Белгородская область		Легкая - средняя
Оренбургская область		Легкая - средняя
Санкт-Петербург и Ленинградская область	8,5 – 21	Легкая
Архангельская область	3 – 25	Легкая - средняя
Красноярский край		Легкая
Республика Тува	45 – 80	Тяжелая
Новосибирская область	16 – 34	Легкая - средняя
Северная Осетия		Легкая - средняя
Ярославская область	12,9 – 34	Легкая - средняя
Липецкая область		Легкая
Удмуртия	16 – 48	Легкая - средняя
Республика Саха-Якутия	17 – 39	Средняя
Тюменская область	12 – 37	Средняя
Ханты-Мансийский округ	37 – 39	Средняя

По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН совместно с ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15 - 25%, а по отдельным регионам достигает 40%.

Таблица 3. Йоддефицитные заболевания.

Период жизни	Потенциальные нарушения
Внутриутробный	аборты и мертворождения врожденные аномалии повышенная перинатальная смертность эндемический неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие, спастическая диплегия) эндемический миксидематозный кретинизма (гипотиреоз, карликовость)
Новорожденные	зоб новорожденных явный и скрытый гипотиреоз
Дети и подростки	эндемический зоб ювенильный гипотиреоз нарушения умственного и физического развития
Взрослые	зоб и его осложнения гипотиреоз умственные нарушения снижение фертильности йодиндуцированный тиреотоксикоз риск рождения ребенка с эндемическим кретинизмом
Все возраста	повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах нарушения когнитивной функции

На фоне йодной недостаточности, эндемического зоба и гипотиреоза могут происходить нарушения в формировании мозга ребенка (Рис.4):

Рис.4. Влияние тиреоидных гормонов на созревание головного мозга.

• ГЩЖ влияют на дифференциацию и миелинизацию нейронов, их мультипликацию, миграцию и апоптоз.

• Адекватное развитие головного мозга в неонатальном периоде во многом зависит от интрацеребрального уровня Т₄ , который прямо коррелирует с уровнем свободного Т₄ плазмы.

• При дефиците тиреоидных гормонов у плода наблюдается уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений.

• Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию ряда нейрональных генов, обеспечивающих развитие центральной нервной системы и синтез ряда специфических белков. Одним из таких белков является RC3 или нейрогранин, который функционирует как „третий мессенджер" в каскаде протеинкиназы С, которая обеспечивает синаптическое ремоделирование в нейронах. При дефиците ГЩЖ содержание нейрогранина в головном мозге уменьшается.

Следует обратить внимание на то, что в ряде случаев эти отклонения в здоровье детей, не обнаруженные в период новорожденности, проявляются не сразу, а в период полового созревания. Проживание в районах с дефицитом йода даже при эутиреоидном зобе сопровождается снижением воспроизведения слуховой информации, ухудшением зрительной памяти, другой психической деятельности, а также адаптационных возможностей ЦНС. Более того, установлено, что на фоне хронической недостаточности йода у 30-60% детей имеются поведенческие, эмоциональные отклонения, отмечается нарушение формирования личности. Показатели умственного развития населения (IQ-индекс), проживающего в регионах йодной недостаточности достоверно (на 15-20%) ниже таковых в регионах без дефицита йода. Наиболее вероятной причиной этого является неблагоприятное воздействие даже умеренного йоддефицитного состояния в период формирования центральной нервной системы, в первую очередь, во время беременности и в перинатальном периоде.

ВОЗ предложила следующие критерии оценки выраженности йодной эндемии в той или иной местности:

• распространенность зоба (по данным пальпации);

• по объему щитовидной железы (по данным УЗИ);

• по уровню ТТГ;

• по концентрации тиреоглобулина;

• по медиане йодурии.

Таблица 4. Оценка тяжести йодной эндемии по распространенности зоба (по данным УЗИ).

Распространенность зоба (%)	Тяжесть йодной эндемии
< 5	Достаточное потребление йода
5 – 19,9	Легкий дефицит йода
20 – 29,9	Умеренный дефицит йода
> 30	Выраженный дефицит йода

Таблица 5. Оценка тяжести йодной эндемии по медиане йодурии.

Медиана йодурии (мкг/л)	Тяжесть йодной эндемии
>100	Достаточное потребление йода
50 - 99	Легкий дефицит йода
25-50	Умеренный дефицит йода
< 25	Выраженный дефицит йода

• При умеренном дефиците йода объем ЩЖ к концу беременности превышает таковой в начале беременности на 30%, при этом у 20% всех беременных объем щитовидной железы составляет 23 – 35 мл (зоб у женщины диагностируется при увеличении объема щитовидной железы более 18 мл).

• При сравнении с помощью УЗИ объема ЩЖ у новорожденных от матерей, получавших и не получавших терапию йодом на протяжении беременности, выяснилось, что в среднем объем щитовидной железы был на 38% больше у новорожденных от матерей не получавших профилактические дозы йода.

• Увеличение ЩЖ после родов выявлялось у 10% новорожденных от матерей, не получавших йод, и не обнаруживалось у новорожденных от матерей, получавших йод.

Эти данные свидетельствуют о том, что процесс развития зоба у плода четко ассоциирован с низким уровнем потребления йода матерью во время беременности. Совершенно очевидно, что ситуация усугубляется при наличии в анамнезе у беременной патологии ЩЖ до беременности.

Профилактика дефицита йода и эндемического зоба позволяет без больших затрат в короткие сроки значительно оздоровить население и практически ликвидировать ЙДЗ. Наиболее эффективной является массовая йодная профилактики. Массовая йодной профилактика заключается во внесении в наиболее распространенные продукты питания (соль, хлеб, вода) солей йода. Наиболее универсальным методом является йодирование соли:

• Ее употребляют практически все.

• Это дешевый продукт, который доступен всем.

• Соль употребляется в небольших количествах, поэтому в нее можно внести большее количество йода, чем в другие продукты.

• Стоимость йодированной поваренной соли практически не отличается от не йодированной.

С 1998 года в России принят новый стандарт, согласно которому йодирование соли предполагает внесение на каждый килограмм соли 40 мг йодата калия (йодат более стоек, чем йодид). Опыт многих стран мира свидетельствует о том, что наиболее эффективным путем решения проблемы дефицита йода является принятие и воплощение законодательства о всеобщем йодировании соли. Уже сегодня более 70% жителей Земли, включая население таких многолюдных стран как Китай, Индия, Индонезия, Бразилия, Бангладеш, потребляют практически только йодированную соль. В Центральной и Восточной Европе и СНГ законодательство принято в Болгарии, Польше, Венгрии, большинстве Балканских стран (Югославии, Хорватии, Македонии, Боснии), в Киргизии и Туркмении (в этой республике уже сегодня йодируется более 90% соли для розничной торговли). Доказано, что потребление с пищей йодированной соли и хлеба почти в 2 раза уменьшает количество заболеваний зобом.

По рекомендациям ВОЗ (1992 г.), пищевая суточная потребность в йоде в настоящее время составляет 150 мкг у взрослых и 200 мкг у беременных и кормящих женщин (в виде йодида калия 200 мкг/сут или поливитаминных препаратов, содержащих 150 мкг йода). Для йодной профилактики используются препараты йодида калия (Йодид-100 содержит 100 мкг йода, а Йодид-200 - 200 мкг йода). Физиологической считается доза йода до 500 мкг в день, потребление йода в количестве до 1000 мкг (1 мг) в сутки также, вероятно, безопасно. Дозы, превышающие 1000 мкг в сутки, называются фармакологическими.

Закономерно возникает вопрос о том, можно ли возместить суточные потребности в йоде за счет включения в рацион каких-либо пищевых продуктов. Если обратиться к таблице 6, станет понятно, что это сделать можно, но очень сложно.

Каждая беременная и кормящая грудью женщина в Ярославской области должна ежедневно получать 200 мкг йода. Рандомизированные исследования доказали, что йодная профилактика во время беременности связана со значительным уменьшением случаев эндемического кретинизма у детей к четырехлетнему возрасту и значительным улучшением психомоторного развития в возрасте от 4 до 25 месяцев.

Таблица 6. Содержание йода в продуктах питания.

Продукт	мкг йода на 100 грамм продукта
морепродукты после кулинарной обработки	5 - 400
пресноводная рыба (сырая)	243
пресноводная рыба (приготовленная)	74
сельдь свежая	66
сельдь в соусе	6
креветки свежие	190
креветки жареные	11
макрель свежая	100
устрицы сырые	60
устричные консервы	5
форель	3,5
молочные продукты	4-11
мясо	3
куриные яйца	10
хлеб	6-9
картофель	4
зелень	6-15
овощи	1-10
фельд-салат	до 60

III. Патология щитовидной железы.

Заболевания ЩЖ с нарушением ее функции у женщин вызывают:

• снижение фертильности,

• нарушения менструального цикла,

• течение беременности характеризуются высокой частотой тошноты и рвоты, угрозой прерывания беременности, преждевременных родов,

• роды - аномалиями родовой деятельности.