Клиническая картина.

Зависит от:

• периода инфаркта миокарда

Различают пять периодов ИМ: продромальный, острейший, острый, подострый, постинфарктный.

Продромальный период - это нестабильная стенокардия.

острейший — от 30 мин до 2 ч;

острый — образование некроза с миомаляцией — от 2 ч до 14 дней;

подострый — замещение некротической ткани грануляционной — до 4—8 недель;

постинфаркный — максимальная адаптация миокарда — до 3—6 мес. от начала болезни;

• варианта болезни (болевой, астматический, гастралгический, цереброваскулярный, малосимптомный и др)

• осложнений :кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма, атония кишечника и мочевого пузыря, желудочные кровотечения, психические нарушения.

У половины больных, при тщательно собранном анамнезе, отмечается продромальный (предынфарктный) период инфаркта миокарда: дестабилизация стенокардии; впервые возникшая стенокардия; внезапное появление аритмии или блокады сердца у больного с ИБС; «беспричинное» появление симптомов застойной сердечной недостаточности у больного ИБС или переход хронической сердечной недостаточности в более тяжелую стадию, который длится часы и, нередко, дни. В остальных случаях инфаркт миокарда развивается внезапно.

Рецидив инфаркта миокарда - это инфаркт миокарда в зоне предшествующего инфаркта миокарда в течение ближайших 8 недель.

Повторный инфаркт миокарда - это инфаркт миокарда, который развивается в течение 8 недель, но не в зоне предшествующего инфаркта миокарда.

С точки зрения прогноза по развитию рецидива непроникающий инфаркт миокарда менее благоприятен, чем проникающий инфаркт миокарда.

Острейший период ангинозный (болевой) вариант инфаркта миокарда продолжается несколько минут или часов от начала болевого синдрома до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ и протекает с интенсивной давящей, сжимающей, часто нестерпимой загрудинной болью с иррадиацией в спину, левую лопатку, в левую руку, реже в левую половину шеи, в нижнюю челюсть. Боль не проходит после приема нитроглицерина. Длительность болевого приступа различна от 1-2 часов до нескольких суток с волнообразным нарастанием и уменьшением.

При осмотре: больной беспокоен, мечется по комнате или меняет положение в постели, испытывает страх, чувствует приближение смерти. Кожные покровы бледные, пульс частый , малый, бради и тахи аритмия. Отмечается кратковременный подъём, а затем снижение АД, ослабление 1 тона, систолический шум у верхушки. В течение первых суток может появиться шум трения перикарда, который сохраняется 1-3 суток.

Боль для инфаркта миокарда настолько типична, что все формы (варианты) болезни без боли считаются атипичными. Они составляют 5—10 % случаев.

Астматический вариант инфаркта миокарда протекает с клиникой острой левожелудочковой недостаточности — кардиогенного интерстициального и альвеолярного отека легких. Чаще этот вариант развивается у пожилых людей, страдающих гипертонической и ишемической болезнью, имеющих невыраженные признаки застойной сердечной недостаточности. Удушье нередко бывает первым проявлением повторного инфаркта миокарда.

Аритмический вариант инфаркта миокарда начинается приступом пароксизмальной мерцательной аритмии, тахикардии. Следует взять за правило — всех больных с впервые возникшей аритмией или нарушениями проводимости надо расценивать и наблюдать как больных с инфарктом миокарда.

Церебральный (апоплектиформный) вариант инфаркта миокарда проявляется клиническими признаками динамического нарушения мозгового кровообращения — головная боль, головокружение, нарушения зрения, речи, чувствительные и двигательные расстройства (параличи, парезы). Потеря сознания также может быть первым проявлением инфаркта миокарда. Сложность диагноза и ухода за такими больными заключается в том, что инфаркт миокарда и инсульт не альтернативные диагнозы, они часто сочетаются.

Гастралгический (абдоминальный) вариант инфаркта миокарда начинается с болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, метеоризма. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии, иногда напряжение и болезненность мышц брюшной стенки. Нередко эпигастральные боли сочетаются с прекардиальными, но последние не выступают на передний план.

Острый период ИМ продолжается от 2 до 10 дней (если нет осложнений). В это время формируется очаг некроза, происходит резорбция некротических масс. С окончанием некротизации боль стихает. Они сохраняются при вовлечении в процесс перикарда. Вероятность нарушений сердечного ритма уменьшается. Со вторых суток появляются признаки резорбционно-некротического синдрома (повы­шение температуры тела, потливость, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Выраженность и продолжительность лихорадки зависит от величины некроза. Лихорадка продолжается 3—5 дней, но иногда она длится 10 дней и более. В этом периоде симптомы сердечной недостаточности у некоторых больных могут сохраняться и даже усиливаться. С третьих суток в связи с некрозом миокарда ухудшается гемодинамика - от умеренного снижения АД до отека легких или кардиогенного шока. Высока опасность разрывов сердечной мышцы.

.. Подострый период продолжается в среднем до 2 месяцев. В подостром периоде состояние больного начинает улучшаться, температура тела становится нормальной, уменьшаются или исчезают признаки недостаточности кровообращения. . Происходит организация рубца. Симптоматика зависит от степени выключения из сократительной функции поврежденного миокарда.

В постинфарктном периоде происходит адаптация сердца к новым условиям работы.

Осложнения.

К осложнениям ИМ относят: сердечную недостаточность, отек легких, кардиогенный шок, разрыв миокарда, аневризму левого желудочка, тромбоэмболии (в том числе и легочной артерии), нарушения сердечного ритма, остановку сердца, синдром Дресслера.

Одним из частых и тяжелых осложнений инфаркта миокарда является кардиогенный шок. Отмечается резкая слабость, бледность с серым оттенком кожи, похолодание конечностей, гипотония, холодный пот, в большинстве случаев выраженная тахикардия. Неожиданное развитие шока может привести к ошибочному заключению о внутреннем кровотечении, пищевом отравлении и др. Поэтому необходим ЭКГ-контроль при коллапсе любого происхождения, даже если его причина кажется очевидной.

Течение и прогноз. Общая смертность составляет 10% во время госпитального периода и 10% в течение года после ИМ. Более 60% летальных исходов наблюдается в течение 1 ч после начала ИМ.

Диагноз.

1. Болевой синдром

2. ЭКГ диагностика

   1. острейший период: высокий остроконечный зубец Т –( ишемия ) и подъём ST –(повреждение)

   2. острый период- патологический зубец Q или QS (патологическим считается з Q продолжительностью более 0,03 сек и ампл более ¼ з R), зубец R может исчезнуть

   3. подострый период: ST возвращается к изолинии, формируется отрицательный з Т

   4. период рубцевания (постинфарктный кардиосклероз) амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, может стать положительным, ST возвращается на изолинию, з Q остается глубоким.

3. ЭХОКГ проводится в максимально ранние сроки всем больным с подозрением на ИМ.

4. Коронароангиография- выявление зоны закупорки артерии

5. Сцинтиграфия миокарда- выявление участка некроза

6. Лабораторные показатели при инфаркте миокарда. Умеренный лейкоцитоз появляется уже через 6—8 ч от начала, сохраняется в течение 2—5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Увеличение СОЭ начинается через 2—3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5—7-й день, затем цифры СОЭ постепенно медленно снижаются.

7. Биохимические маркеры ИМ: повышение нормы ферментов не менее чем на 50%,

   1. повышение мышечного белка миоглобина МГ начинается через 1,5- 3 часа от начала болевого приступа, увеличивается в 5-10 раз к 6-7 часу и возвращается к исходному уровню через сутки.

   2. Креатинфосфокиназа КФК увеличивается через 3-6 часов в 6-12 раз к 18-24 часам и возвращается к норме на 3 сутки

   3. Аспаратаминотрансфераза АСТ повышается через 8-12 часов в 4-8 раз, достигает максимума через 18-36 часов, приходит к норме через3-4 суток

   4. Лактатдегидрогиназа ЛДГ увеличивается через 24-48 часов, достигает максимума на 3-6 сутки, увеличивается в 2-6 раз, к норме на 10-15 сутки.

   5. Наиболее специфичными маркерами являются тропонины. Их концентрация повышается через 2-4 часа, достигает пика через 10 часов и и снижается через 5-14 дней.

Лечение

Тактика СМП

1. Дать аспирин (разжевать160-325мг)

2. Дать нитроглицерин

3. При неэффективности НГ морфин в/вено

4. ЭКГ

5. При отсутствии п/показаний , если время транспортировки в стационар превышает 30 мин провести тромболизис (1 500 000 ЕД стрептокиназы за 30 минут)

6. Госпитализация на носилках в отделение реанимации или БИТ , минуя приемное ртделение

При неосложненном инфаркте миокарда.

Режим: 1-й день — строгий постельный. Для предупреждения пролежней и гнойничковых заболеваний следует регулярно протирать кожу больного (особенно в местах образования пролежней) камфарным спиртом. Для профилактики гипостатических осложнений больного 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений и напрягаться. При смене белья больного осторожно поворачивают в постели. Для осуществления акта дефекации и мочеиспускания женщинам подкладывается судно, мужчинам для мочеиспускания подают утку.

Диета — специальная, №10н, направлена на ограничение жирных сортов мяса, рафинированных углеводов с преобладанием овощей, фруктов, нежирных сортов рыбы (лучше морской). Питание дробное, до 4—5 раз в день. Необходимо следить за стулом, избегать запоров.

Медикаментозное лечение.

1. Купирование боли начинают с введения наркотических анальгетиков. Для снятия боли вводят морфин10 мг (1мл 1% раствора ) разводят в 10 мл физ раствора, кроме обезболивающего действия морфин снимает страх, тревогу, возбуждение, можно вводить с атропином для уменьшения побочных действий, промедол в/в, очень эффективна нейролептанальгезия НЛА (фентанил с дроперидолом), обезболивающим эффектом обладает клофелин. Все препараты вводятся внутривенно. Для купирования остаточных болей назначают ненаркотические анальгетики.

2. Применяют внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата, разводят в 5% глюкозе или 0,9% хлориде натрия, вводят медленно со скоростью 10мкг/мин., в течение 48-72 часов. Необходимо следить чтобы ЧСС не превышала 100 уд в мин, САД не опускалось ниже 100мм рт ст

3. Для ограничения зоны ишемии в остром периоде применяют тромболитическую и антиагрегантную терапию: стрептокиназа 1,5млн МЕ препарата разводят в 100 мл физ раствора и вводят в/вено капельно в течение 30 минут, назначение АСК в дозе 160-325 мг входит в стандарты лечения, по показаниям применяют.гепарин и НМГ ( фраксипарин)

4. . При наличии желудочковых экстрасистол вводят 50-100 мг лидокаина внутривенно с возможным повторением этой дозы через 5 мин (если нет признаков шока).

5. С первых дней для гемодинамической разгрузки миокарда и улучшения коронарного кровообращения назначают ИАПФ. Они снижают риск развития ОЛЖ, опасных нарушений ритма, развития повторного ИМ, снижают летальность. Лечение начинают в первые сутки с минимальных доз и продолжают не менее 6 месяцев, а иногда и пожизненно. Препараты: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл. Побочные действия: артериальная гипотония, сухой кашель, аллергические реакции, гиперкалиемия.

6. БАБ рекомендуется постоянный прием, начинают с в/венного ведения с переходом на пероральный прием (пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол) Контроль ЧСС, АД, ЭКГ

7. Статины назначаются всем больным с ИМ для профилактики повторных инфарктов (см атеросклероз)

8. Обязательно проводят кислородную терапию со скоростью 2-6 литров в минуту..

Реабилитация. Врач вместе с пациентом и его семьей вырабатывают индивидуальную программу реабилитации, программу профилактики повторного инфаркта, программу воспитания в семье потребности в здоровом образе жизни. При неосложненном инфаркте миокарда реабилитация начинается с первых дней стационарного лечения. На 2-й день — пассивное присаживание в постели 2—3 раза по 2—3 мин (под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати привязывается полотенце, за конец которого пациент держится, когда садится.

3—4-й дни — это же упражнение плюс присаживание на постели, свесив ноги 2—3 раза по 10 мин, прием пищи сидя. К концу 1-й недели разрешается сидеть. 10—11-е дни — пользование туалетом, 14-й день — прогулки по коридору, 21-й день — подъем на 1 этаж.

Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность, коррекция факторов риска.

Вторичная: диспансерное наблюдение у кардиолога, коррекция факторов риска.