Стенокардия

Стенокардия - кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда.

Этиология –факторы риска ИБС, провоцирующие факторы.

Факторами, провоцирующими развитие клинических проявлений стенокардии, являются:

1. физическая нагрузка

2. психоэмоциональная ситуация (психические стрессы).

Патогенез. В основе развития приступа боли лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его притоком по суженным коронарным артериям, возникающем при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, повышении АД, тахикардии.

Недостаток кислорода приводит к образованию в миокарде недоокисленных продуктов, которые раздражая нервные окончания, что приводит к возникновению боли.

Различают стабильную, спонтанную и нестабильную стенокардию.

Стабильная стенокардия напряжения. Стенокардия называется стабильной, если частота ее возникновения, длительность, провоцирующие факторы и возможность купирования не претерпели изменений в течение предше­ствующих 60 дней.

Клиническая картина. Пациенты жалуются на боль за грудиной или ощущение сжатия, давления, стеснения в этой области, которые продолжаются в течение 1-5 мин, редко дольше. Боль тупая, тягостная. Иногда она произво­дит впечатление инородного тела, ощущается как онеме­ние, жжение, саднение, изжога. Возникают боли чаще во время физической нагрузки (например, ходьбы). Обычно боль иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, зубы, сопровождается чувством дискомфорта в груди или страхом смерти. Имеет значение жест, которым боль указывает на локализацию боли. При стенокардии больной обычно кладет на грудину ладонь или сжатый кулак. Приступы стенокардии провоцируют не только физическая нагрузка, но и эмоции, холодная погода, ветер, прием пищи.

Атипичные проявления стенокардии могут проявляться в виде следующих эквивалентов: приступы одышки при физической нагрузке без других признаков сердечной недостаточности, появление изжоги при быстрой ходьбе, приступы мышечной слабости в левой руке и онемения 4-5 пальцев левой кисти и т.д..

Комитетом ВОЗ были предложены следующие диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии:

1. Характер боли - сжимающий или давящий

2. Локализация боли - загрудинная или в предсердной области по левому краю грудины

3. Четкая связь возникновения болевого приступа с физической нагрузкой

4. Длительность боли не более 10 минут с момента прекращения нагрузки

5. Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина

. При осмотре: может появляться одышка, сердцебиение, аритмия, повышение или снижение АД. появляется или усиливается цианоз губ. При аускультации определяется тахикардия, (реже брадикардия), приглушенность тонов, пульс слабого наполнения, нитевидный. Приступ обычно длится 3-5 минут и боль быстро исчезает после приема нитроглицерина или прекращения физического усилия.

В большинстве случаев ИБС протекает хронически и проявляется приступами стенокардии напряжения. В зависимости от нагрузки, вызывающей ангинозный приступ, выделяют четыре функциональных класса (ФК) стабильной стенокардии напряжения:

I ФК - редкие приступы стенокардии, возникающие лишь при большой физической нагрузке;

II ФК - приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе по ровной местности на расстояние более двух кварталов (300 - 500 метров), или подъеме по лестнице выше второгоэтажа с обычной скоростью;

III ФК - приступы возникают при обычной ходьбе на расстоянии до 100 метров или подъеме по лест­нице на один этаж; могут возникать приступы стенокардии в покое (стенокардия покоя).

IV ФК - тяжелая форма стенокардии напряжения и покоя, приступы возникают при малейшей нагруз­ке (переодевание, просмотр телепередач и т.д).. Достаточно часто также возникают приступы стенокардии в покое.

На ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа стенокардии, выявляется смещение интервала ST на I мм и более вниз или вверх изоэлектрической линии.

Для уточнения ФК стенокардии может быть проведе­на проба с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле.

Стенокардия покоя бывает двух видов:

- стенокардия покоя возникающая у лиц, страдающих стенокардией напряжения 3-го и 4-го функционального класса; при этой форме стенокардии покоя имеется выраженное стенозирующее поражение коронарных артерий атеросклеротическим процессом, которое приводит к появлению ангинозных приступов даже в покое.

- спонтанная или вариантная, при которой главную роль играет спазм коронарных артерий

Спонтанная (вариантная, вазоспастическая) стено­кардия Принцметала. Обычно встречается у лиц молодо­го и среднего возраста и характеризуется более тяжелым и длительным (по сравнению со стенокардией напряжения) болевым синдромом, часто развивается ночью. Прием нитроглицерина не приводит к облегчению состояния. Стенокардия часто сочетается с различными аритмиями. Во время приступа на ЭКГ отмечается смещение сегмента SТ выше изоэлектрической линии. Примерно у 30% паци­ентов в течение 1-2 месяцев развивается инфаркт мио­карда.

Нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром) - острый процесс ишемии миокарда, который указывает на высокий риск инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия - это вариант обострения течения ИБС, переход от хронической к острой фазе, от стабильного к нестабильному состоянию, промежуточ­ное звено между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

Патогенез. В основе нестабильной стенокардии лежит разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной арте­рии с последующим образованием пристеночного, или обтурирующего, тромба и усилением тенденции к коронароспазму. В области поврежденного эндотелия адгезируются циркулирующие тромбоциты, что приводит к осво­бождению мощных сосудистых и проагрегантных ве­ществ, активации тромбоцитарных гликопротеиновых ре­цепторов, которые связывают фибриноген и вызывают об­разование тромба. Молодые бляшки более склонны к разрывам, при разрыве покрышки содержимое бляшки выходит в просвет сосуда, что приводит к запуску процесса тромбообразования и развитию острого коронарного синдрома.

Клиническая картина. Выделяют следующие вариан­ты нестабильной стенокардии:

1. затяжной более 15 мин присту­п боли в покое.

2. впервые возникшая сте­нокардия (в пределах 28-30 дней) III - IV ФК;

2) прогрес­сирующая стенокардия напряжения с учащением присту­пов, которые возникают при меньшей физической нагруз­ке, являются более тяжелыми и продолжительными (бо­лее 15 мин), хуже реагируют на прием нитроглицерина;

3) ранняя (в первые 14 дней инфаркта миокарда) стенокардия;

Повышается активность кардиоспецифических ферментов (уровень МВ-изофермента креатинфосфокиназы, тропонинов Т и I), но не более 40% от нормы.

Диагностика стенокардии с помощью инструментальных методов.

ЭКГ Отмечается отрицательная динамика на ЭКГ в виде снижения или подъема сегмента SТ, превышающего 1 мм в двух или более отведениях, инверсия зубца Т (более 1 мм).

Рис. Связь различных видов смещения сегмента RS-T с локализацией ишемии миокарда, вызванные физической нагрузкой

а - субэндокардиальная, б - трансмуральная ишемия

Ишемические смещения сегмента RS-T ниже изоэлектрической линии связывают обычно с развитием субэндокардиальной ишемии миокарда. Ишемический подъем сегмента RS-T может свидетельствовать о трансмуральной ишемии миокарда, распространяющейся на все слои стенки ЛЖ, включая и субэпикардиальные ее отделы (

Подъем сегмента RS-T может развиться, например, при спазме КА, индуцированном физической нагрузкой, а также при выраженном стенозировании КА или хронической аневризме ЛЖ, сопровождающихся критическим снижением коронарного кровотока. .

Велоэргометрическая проба./ВЭП/Представляет собой ЭКГ исследование, проводимое в динамике на фоне ступенчато возрастающей физической нагрузки, выполняемой на велоэргометре.

Показания к проведению ВЭП: неясный характер болевого синдрома в грудной клетке, нечеткая электрокардиографическая картина, для уточнения функционального класса стенокардии, определение толерантности к физической нагрузке.

Проба с дипиридомолом (курантил). Проба основана на способности препарата вызывать феномен межкоронарного обкрадывания и тем самым провоцировать ангинозный приступ и ишемию на ЭКГ. Проба проводится натощак или через 2-3 часа после еды, пациенту вводится 0,75 мг/кг массы тела дипиридомол внутривенно и регистрируется ЭКГ. Проба считается положительной при появлении приступа стенокардии либо депрессии сегмента ST на I мм и более на ЭКГ.

Для диагностики стенокардии также используют эхокардиографию (выявление зон гипокинезии),

Холтеровское мониторирование (регистрация ЭКГ в течение 24 часов с оценкой смещения сегмента ST ниже и выше изолинии),

Радионуклидную сцинтиграфию миокарда с радиоактивным таллием (выявляют зоны миокарда со сниженным накоплением радиофармпрепарата) и селективную коронароангиографию (выявляются участки стенозирования коронарных артерий).

Лечение больных стенокардией.

1. Купирование приступа.

2. Лечение нестабильной стенокардии

3. Лечение стабильной стенокардии

Купирование приступа стенокардии.

• При возникновении ангинозного приступа больной должен сразу же прекратить физическую нагрузку,

• принять сублингвально таблетку нитроглицерина 0,0005,. Для купирования приступа эффективными могут быть ингаляции нитроглицерина из специальных флаконов - нитроглицерин-спрей, изокет-спрей, нитроминт под язык (1-3 ингаляции с интервалом 30 секунд). Действие нитроглицерина наступает через 1—2 мин и длится 10—15 мин. Поэтому при необходимости прием его можно повторить через 3—5 мин (до 3 раз). Больные стенокардией должны иметь нитроглицерин при себе постоянно.

• При плохой переносимости нитратов применяют сублингвально молсидомин /корватон/ по 0,002.

• Одновременно с целью профилактики тромбоэмболии пациенту дается аспирин (250—500 мг).

4. Для купирования болевого синдрома могут назначаться анальгетики ненаркотического ряда (анальгин, баралгин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), седативные средства (реланиум, седуксен), а также наркотические анальгетики (промедол, омнопон).

5. Наиболее сильным действием обладают препараты для нейролептанальгезии, состоящие из наркотического анальгетика фентанила (0,005 % раствор) и нейролептика дроперидола (0,25 % раствор), вводятся в вену в разведении или внутримышечно по расчетным дозам.

6. При вариантной стенокардии и при артериальной гипертензии дополнительно назначаются антагонисты кальция 10—20 мг (верапамил, дилтиазем) под язык; при тахикардии — 20—40 мг обзидана под язык; при психоэмоциональном стрессе — 5 мг диазепама.

7. Всем пациентам проводится оксигенотерапия.

У ряда больных, особенно в пожилом возрасте, в результате приема нитроглицерина может возникать сильная головная боль, резкое падение АД, вплоть до развития обморока и даже коллапса. В связи с этим многократное применение препарата с короткими интервалами небезопасно. В таких случаях можно дать не целую таблетку нитроглицерина, а ее часть. Положительный эффект даст прием одновременно с нитроглицерином еще одной таблетки валидола или использование 1 % спиртового раствора нитроглицерина по 1—2 капли на сахар или валидол. Допускается для снятия приступа стенокардии использование пленки тринитролонга, а также молсидомина (корватон, сиднофарм); изомака, изокета в таблетках или ингаляциях; нитросорбида (10 или 20 мг), таблетку которого помещают под язык, ингаляции нитроминта под язык.

Лечение нестабильной стенокардии.

Диагноз ОКС требует срочной госпитализации больного, постельного режима, мониторирования ЭКГ, адекватного обезболивания.

Цель лечения:уменьшение активно идущих процессов тромбообразования.

Тактика СМП

1. Дать аспирин (160-325 мг разжевать) если не был назначен ранее

2. При наличии ангинозной боли нитроглицерин под язык однократно или через каждые 5-7 мин трехкратно, под контролем АД

3. При сохраняющейся после НГ боли морфин внутривенно: 10 мг (1мл 1% раствора) развести в 10 мл физиологического раствора, вводить медленно по3-5 мг с 5 минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома

4. При наличии ЭКГ изменений (депрессия сегментаST, инверсия Т) внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина (при отсутствии противопоказаний) или подкожное введение НМГ(фрагмин, фраксипарин, клексан)

5. Принять меры к устранению факторов , способствующих усугублению ишемии миокарда (АГ, сердечной недостаточности, аритмии)

6. Госпитализация пациента

В последние годы для лечения нестабильной стенокардии стали применять баллонную коронарную ангиопластику и аорто-коронарное шунтирование. У больных со стенокардией Принцметала для купирования приступа применяются антагонисты кальция -

Лечение стабильной стенокардии

Проводится борьба с факторами риска с целью предупреждения прогрессирования атеросклероза.

Цели лечения:

• Улучшить прогноз и предупредить развитие ИМ и ВС – увеличить продолжительность жизни

• Уменьшить частоту и интенсивность приступов и улучшить качество жизни.

Немедикаментозное лечение:

Активное информирование пациентов о причинах и следствиях ИБС

Обучение пациента самопомощи и коррекция образа жизни

Индивидуальные рекомендации по допустимой ФН

Индивидуальные рекомендации по питанию

Отказ от курения

Медикаментозное лечение

Препараты улучшающие выживаемость:

1. Антитромботические (аспирин, клопидогрель, дипиридамол в сочетании с аспирином). Длительный прием АСК снижает риск развития ИМ на 30%. Дозы 325-75 мг. Противопоказания: язва желудка, заболевания крови.

2. Бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метапролол, карведилол, бисопролол, небиволол); у больных после ИМ обязательны в течение 1-1,5 лет

3. Липиднормализующие (статины). Если в течение 1,5-2-х месяцев мероприятий по коррекции образа жизни (снижение веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета) недостаточно для достижения целевого уровня ХС ЛНП назначается медикаментозная терапия. Средняя доза 20-40 мг 1 раз вдень , вечером.

4. Ингибиторы АПФ при хронической сердечной недостаточности

Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие частоту осложнений

1. БАБ широко используют в лечении стенокардии, так как они уменьшают адренергическое влияние на сердце, снижают ЧСС, САД, реакцию на ФН и эмоциональный стресс. ЧСС должна достигаться 55-60 уд в 1 мин. Абсолютные противопоказания: бронхиальная астма, осторожно при СД и ХОБЛ.

2. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция АК) дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин, фелодипин) и недигидропиридиновые ( верапамил, дилтиазем и их аналоги). АК оказывают антиангинальный эффект, обладают антиаритмическим действием, используются когда нитраты плохо переносятся больными или противопоказаны БАБ.

3. Пролонгированные нитраты (нитросорбид, изомак, изокет, изодинит ретард, , кардикет, изосорбид-ретард и изосорбид-5-мононитрат (моносан, монолонг, моночинкве).; обладают только антиангинальным действием и назначаются только при наличии приступов стенокардии. При регулярном применении к нитратам может возникать привыкание (толерантность). Препараты назначают с перерывами не менее 6-8 часов в сутки.

4. Цитопротекторы (улучшающие метаболиз миокарда) единственный препарат с доказанным эффектом является триметазидин (предуктал)

Дозы и частота приемов зависят от тяжести болезни, предшествующего лечения, наличия сопутствующих заболеваний.

Антиангинальная терапия считается эффективной, если удается устранить стенокардию полностью, или перевести на 1 ФК ниже при хорошем качестве жизни.

Тема: Инфаркт миокарда

Определение. Инфаркт миокарда — это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате стойкого нарушения коронарного кровообращения, острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением.

Частота. Встречается с частотой 600:100000. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол в возрасте 40 - 70 лет - чаще мужчины, старше 70 лет мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

В абсолютном большинстве причиной инфаркта является приступ острой коронарной недостаточности продолжительностью более 20 мин вследствие тромботической закупорки коронарной артерии. Тромбоз возникает на месте разрыва атеросклеротической бляшки.

. В редких случаях инфаркт миокарда происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии.

Очаг некроза может быть большим по величине, крупноочаговый, проникать через всю толщу стенки желудочка (трансмуральный, Q инфаркт) или располагаться субэпикардиально. Инфаркт миокарда может быть мелкоочаговым (не Q -инфаркт), располагаться интрамурально или субэндокардиально.

Исходом инфаркта миокарда является рубцевание очага некроза с образованием постинфарктного кардиосклероза.