Ишемическая болезнь сердца

Определение . ИБС - острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях либо их спазмом, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностью миокарда в кислороде.

Частота. ИБС является чрезвычайно распространенным заболеванием и встречается у 11-20% взрослого населения. Частота ее нарастает с увеличением возраста. В молодом возрасте она чаще встречается у мужчин, после 60 лет ее частота среди мужчин и женщин становится одинаковой. Пик заболеваемости приходится на средние и старшие возрастные группы, причем с возрастом число больных увеличивается.

В возрасте старше 75 лет разница заболеваемости ИБС между мужчинами и женщинами стирается. ИБС является одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран (40-50%). В последние годы отмечается тенденция увеличения числа пациентов с ИБС среди молодых мужчин. Заболеваемость среди мужчин в 2 раза выше, чем у женщин

Факторами риска ИБС являются:

Мужской пол

Возраст старше 40 лет

Наследственная предрасположенность

гиперлипидемия (гиперхолестеринемия)

Артериальная гипертензия

Ожирение

Курение

Гиподинамия

Психоэмоциональное перенапряжение

Сахарный диабет II

Патогенез ИБС

1. Основой развития ИБС является формирование в эндотелии коронарных сосудов атеросклеротической бляшки. У 95% больных ИБС в коронарных артериях находят атеросклеротические поражения, преимущественно в проксимальных отделах.

2. Спазм коронарных артерий характерен для более молодых пациентов. У большинства больных спазм коронарных артерий происходит на фоне атеросклероза. Атеросклероз извращает реактивность коронарных артерий, они становятся гиперчувствительными к воздействию внешних факторов.

3. Острый тромбоз- формирование сгустка крови на бляшке, что приводит к закрытию просвета сосуда и развитию некроза ниже расположенной области миокарда.

В кардиомиоцитах развиваются дистрофические изменения с постепенным их замещением соединительной тканью и формированием кардиосклероза.

Несоответствие в потребностях миокарда в кислороде и возможностями в его доставке проявляется в следующих клинических формах ИБС:

Клиническая классификация ИБС

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия

А. Стенокардия напряжения'.

- Впервые возникшая

- Стабильная стенокардия с указанием функционального класса (ФК 1-4)

- Прогрессирующая стенокардия напряжения

Б. Стенокардия покоя спонтанная (вариантная, Принцметала)

3. Инфаркт миокарда:

А. Крупноочаговый (трансмуральный) - острый инфаркт миокарда с зубцом Q на ЭКГ

Б. Мелкоочаговый (острый инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ)

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

Внезапная коронарная смерть вкс

Внезапная коронарная смерть (ВКС) - смерть, насту­пившая мгновенно или в течение 6 ч от начала сердечного приступа. Страдают преимущественно мужчины.

Этиология. К ВКС относят случаи с неустановленным диагнозом, предположительно связанные с электриче­ской нестабильностью миокарда, чаще всего с развитием фибрилляции желудочков (около 90% всех случаев ВКС). У 90% умерших от ВКС на вскрытии выявляют значительный стеноз основных ветвей коронарных артерий с уменьшением просвета более 75%. В ряде случаев обнаруживают недоразвитие коронарных артерий, аномалии и отхождения, пролабирование митрального клапана, пато­логию проводящей системы сердца. Употребление алкого­ля пациентами с ИБС часто приводит к остановке сердца.

Патогенез. Основным патогенетическим механиз­мом ВКС является острая коронарная недостаточность, развившаяся при различных нарушениях сердечного ритма (особенно желудочковой фибрилляции, пароксизмальной желудочковой тахикардии), гипертрофия мио­карда, прием алкоголя лицами, перенесшими инфаркт миокарда.

Клиническая картина. Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 15-20 сек от ее начала больной теряет сознание. Пульс на крупных артериях от­сутствует. Возникает шумное редкое агональное дыхание, которое постепенно урежается и прекращается через 2 мин. Через 40-50 с развиваются характерные судороги - однократное тоническое сокращение мышц. В это время расширяются зрачки с утратой реакции на свет. Быстро нарастают изменения окраски кожных покровов в виде цианоза или бледности.

ЭКГ- Волны, характерные для фиб­рилляции желудочков, или ровная изоэлектрическая ли­ния с регулярными зубцами Р либо редкими идиовентрикулярными комплексами.

ЭКГ при трепетании (а)

и фибрилляции (б) желудочков

Неотложная помощь. Немедленное проведение де­фибрилляции; при отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине, что иногда прерывает фибрилляцию желудочков. Если восстановить сердечный ритм не удалось нужно безотлагательно начать закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких 100%-ным кислородом при помощи маски или че­рез эндотрахеальную трубку. Необходимо проведение комплекса реанимационных мероприятий.