Основные причины суправентрикулярной пт (спт):

1. Органические болезни сердца (ИБС, ИМ, ГБ, миокардиты, кардиосклероз и др.), алкогольная миокардиодистрофия (приступы ПТ возникают обычно после алкогольных эксцессов).

2. Тиреотоксикоз, синдром WPW (за счет аномальных путей проведения), короткий QT.

3. Передозировка: СГ, хинидином, В₂-аэрозольными агонистами (например, беротеком).

4. Нарушение электролитного состава крови (снижение уровней калия и магния) и КЩР.

5. НЦД, рефлекторная тахикардия при заболеваниях ЖКТ и шейном остеохондрозе позвоночника.

Критерии функциональной СПТ: нет органического поражения сердца и ХНК; транзиторный характер; развитие приступа в период аффекта, стресса; положительный эффект от использования седативных средств.

Главное отличие спт от пжт в том, что спт нередко встречается у здоровых, а пжт -- исключительно у тяжелых сердечных больных!

Симптомы СПТ: сердцебиение, потливость, обмороки, боли в сердце и проявления ХНК. Тяжесть этих клинических симптомов зависит от: ЧСС, продолжительности СПТ и выраженности поражения сердца.

Осложнения ПТ: аритмический шок, ОЛЖН, ИМ, стенокардия и приступы МАС.

1. П редсердная

Лечение СПТ. Начинают с самопомощи -- "вагусных проб", которые замедляют проведение и удлиняют рефрактерный период. Вагусные пробы проводят при отсутствии тяжелой органической патологии внутренних органов. Противопоказания для вагусных проб являются: ИБС, ОИМ, выраженная дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт; синдром каротидного узла или слабости синусового узла (СССУ), ХНК II-III ст. и глаукома.

Виды вагусных проб:

• глубокий вдох с последующей задержкой дыхания (натуживание - проба Вальсавы);

• массаж сино-каротидной зоны (в области сонной артерии), справа непосредственно под углом нижней челюсти, на 1 см выше края щитовидного хряща) - в течение 5 сек;

• вызывание рвоты (раздражение пальцем корня языка);

• рефлекс "ныряющей собаки" (опускание лица в таз с холодной водой на 10-20 с);

• питье холодной воды (+2^оС) или наложение на шею льда.

При отсутствии эффекта от вагусных проб назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективными для купирования СПТ являются -- АТФ, аденозин и верапамил, блокирующие проведение импульса в А-В узле и замедляющие сокращения желудочков.

Алгоритм купирования СПТ (примерная последовательность):

1. Рефлекторные, вагусные пробы

 (-) эффект

2. АТФ – 10 мг (2-3 мл) или аденозин (6 мг) в/в, быстро болюсом за 20-60 с.

 (-) эффект (повторно рефлекторные пробы)

3. Через 2 мин повторно АТФ

 (-) эффект

4. Верапамил (можно начинать и сразу с него!) – без разведения 2,5-5 мг в/в болюсом за 1-3 мин.

 (-) эффект (повторно рефлекторные пробы)

5. Повторно через 10 мин верапамил в/в болюсом, но в дозе 5-10 мг. От первой дозы приступ купируется в 80% случаев (часто "на игле"), а при повторном введении верапамила в той же дозе -- в 100% (доза максимальная разовая составляет 0,75 г).

 (-) эффект (повторно рефлекторные пробы)

6. Через 20 мин новокаинамид – 1,0 мл (1 г) в/в медленно со скоростью 1 мл в 1 мин, без разведения или на растворе глюкозы; в сочетании с мезатоном (0,25 мл – 1% раствора), либо с норадреналином (0,2 мл – 0,2% раствора), который действует более плавно. В менее тяжелых случаях новокаинамид вводят в/м - 0,5 г (доза максимальная суточная = 3г) или дают внутрь по 0,75 г (1 таб =0,25 г) через 3 часа (доза суточная = 6 г).

 (-) эффект или появляется возвратная СПТ

7. Электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Альтернативна схема купирования СПТ: Рефлекторные пробы  пропранол=обзидан (5 мг в/венно) (их лучше избегать у больных с тяжелыми проявлениями ЗСН)  Верапамил  Ритмонорм (1-2 мг на кг веса)  Кордарон (300-450 мг)  пропранол (в/в 5 мг в 20 мл физиологического раствора)  Дигоксин -- в/в болюсом 0,25-0,5 мг (0,025% - 2 мл) в 10 мл панангина или 20 мл физиологического раствора. СГ предпочтительнее назначать у больных с симптомами ХНК. Если нет эффекта - позднее вводят каждые 2 часа по 0,25 мг (до достижения максимальной суточной дозы). Можно назначать строфантин 0,05% - до 1 мл на 20 мл физиологического раствора или глюкозы. Вследствие медленного начала действия СГ редко используются в неотложной терапии.  ЭИТ.

В целом для купирования СПТ в/в введение -АБ, дигоксина менее эффективно, чем АТФ и верапамила.

В качестве средств купирования СПТ можно также использовать болюсы:

• кордарона, в/в, в дозе 5мг/кг (6-9 мл.=300-450 мг) без разведения, в течение 5 мин. (доза максимальная = 450мг; доза максимальная суточная = 750 мг);

этмозина в/в 150 мг(2 мг/кг) в 10 мл физиологического раствора;

ритмонорма в/в 1-2 мг/кг за 10 минут.

Если СПТ развивается на фоне повышения АД - лучше использовать новокаинамид. Если СПТ развивается на фоне нормального АД - предпочтительнее применять: изоптин, дигоксин, пропранол.

Если лекарственная терапия не эффективна, то используют чрепищеводную кардиостимуляцию (ЧПЭС) или ЭИТ. В некоторых случаях СПТ (легко переносимые приступы, возникают сравнительно редко) их можно оборвать приемом лекарств внутрь: верапамил (160-240 мг в разовой дозе); этацизин (сразу 100 мг - потом еще 200 мг через 3 часа); пропранол (40 мг х 4-6 р/д); новокаинамид (сразу 2 г, а далее по 1 г каждый час, до получения эффекта или до достижения дозы=4 г) или использовать комбинацию препаратов (120 мг верапамила+15 мг вискена; 120 мг пропранола+120 мг дилтиазема).

Пароксизмалъная желудочковая тахикардия - внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, вызванные патологическими очагами автоматизма в миокарде желудочков. Частота сердечного ритма, обычно регулярного, - 100-200 в 1 мин, наиболее часто — 150-180 в 1 мин. Клиническая картина обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных по кровов, низкое АД). На ЭКГ - деформация и уширение комплекса QRS более 0,12 с, отсутствие зубца Р.

Желудочковая ПТ (ПЖТ) -- это три и более эктопических импульсов с ЧСС более 140/мин. ПЖТ часто является потенциальной летальной аритмией, так как предшествует ФЖ. ПЖТ может быть преходящей (6 эктопических импульсов за 1 ч) и стойкой, длительной (ускорение ритма длится более 30 с). Длительность ПЖТ может быть обусловлена рядом факторов (например, видом заболевания сердца, метаболическими нарушениями, передозировкой лекарств, удлинением QT). ПЖТ является потенциально летальной аритмией, особенно у больных с выраженной п атологией сердца и синдромом удлиненного QT.

ЭКГ критерии ПЖТ: QRS уширен (более 0, 14 с), ЧСС более 140 в мин, резкое отклонение ЭОС влево, вид QRS в V_{4- 6} , конкордантность отклонений (все или вверх или вниз). Любую тахикардию с широким QRS более 0,12 с следует рассматривать как ПЖТ, пока не доказано иное. Обычно главным указателем на ПЖТ является наличие тяжелого заболевания сердца у больного.

Основные причины ПЖТ: тяжелые органические поражения миокарда (так, до 80% ЖТ обусловлены острой коронарной недостаточностью -- ИМ или перенесенным ИМ ранее) или хроническими проявлениями ИБС на фоне перенесенного ранее ОИМ

Клинические симптомы ПЖТ (зависят от ее длительности, ЧСС, и выраженности патологии сердца): внезапное начало сердцебиений, ангинозная боль (или чувство тяжести в сердце), слабость, головокружение, обморок, симптомы ОЛЖН, аритмического шока, и ЖКТ нарушений (тошнота, рвота, метеоризм). Кратковременная ПЖТ (3 эктопических сокращения в 30 с) может возникать и у здоровых лиц, без связи с заболеваниями сердца или с наличием предрасполагающих факторов. Такая кратковременная ПЖТ симптоматики обычно не имеет (то есть, наличие стабильной гемодинамики не исключает ПЖТ), а длительная ПЖТ -- имеет.