Ситуационные задачи

1 Больной К., 72 лет, жалуется на интенсивную боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь во рту. При пальпации живота отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мерфи, Ортнера.

Какое заболевание наиболее вероятно?

A острый панкреатит

B язвенная болезнь желудка

C желудочно -пищеводный рефлюкс

D дискинезия желчевыводящих путей

E желчнокаменная болезнь

2 Больной 75 лет. В течение 3-х последних месяцев появились жалобы на дискомфорт в эпигастральной области, иногда за грудиной, тошнота, рвота. В последние 2 года больной принимал курсовые лечения нестероидными противоспалительными препаратами по поводу ревматоидного артрита.Кожные покровы бледно-розовые, гемодинамика стабильная, при пальпации живота - локальная болезненность в эпигастрии. О каком заболевании идет речь?

A язвенная болезнь желудка

B желчно-каменная болезнь

C язвенная болезнь 12-ти перстной кишки

D стенокардия напряжения

E неспецифический язвенный колит

3 Больной 75 лет. В течение 3-х последних месяцев появились жалобы на дискомфорт в эпигастральной области, иногда за грудиной, тошнота, рвота. В последние 2 года больной принимал курсовые лечения нестероидными противоспалительными препаратами по поводу ревматоидного артрита. Кожные покровы бледно-розовые, гемодинамика стабильная, при пальпации живота - локальная болезненность в эпигастрии. Возможная причина данного заболевания?

A прием НПВП

B нарушение диеты

C обострение ревматоидного артрита

D возраст

E прогрессирование ревматоидного артрита

4 У больного 64 лет жалобы на изжогу за грудиной при наклоне туловища, а также по ночам отрыжку кислым. Объективно: пониженного питания, бледность кожных покровов, язык густо обложен белым налетом. Болезненность при пальпации в эпигастрии. ЭФГС- слизистая пищевода отечна, гиперемирована, привратник зияет, в нижней трети пищевода – множество мелких эрозий. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен?

A желчно-каменная болезнь

B хронический гастрит

C гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

D хронический холецистит

E хронический панкреатит

Информационно - дидактический блок

Хронический панкреатит

Всем известно, что в пищеварительной системе человека имеется поджелудочная железа и её тяжёлое заболевание – сахарный диабет, которым страдают миллионы людей на планете. Вместе с тем, поджелудочная железа (pancreas) является крупной пищеварительной железой смешанного типа. Она имеет одновременно экзокринную часть, вырабатывающую панкреатический сок, обеспечивающий процесс пищеварения, и эндокринную часть, называемую ''Островками Лангерганса''. Это скопление клеток, вырабатывающих гормоны (инсулин, глюкагон и др.) и регулирующих углеводный и жировой обмен.

Поджелудочная железа располагается поперечно, забрюшинно, на уровне 1-2 поясничных позвонков, имеет удлинённую форму. В ней выделяют головку, тело и хвост. Длина поджелудочной железы у взрослого человека составляет 14-23 см, ширина – 9 -13 см, масса её равна 85-115 г.

Позади поджелудочной железы находятся позвоночник, аорта и другие кровеносные сосуды. Спереди железы располагается желудок. Головка железы охвачена двенадцатиперстной кишкой.

Железа покрыта соединительнотканной капсулой, внутри разделена перегородками на дольки. В них находятся секреторные отделы, напоминающие полые мешочки. Каждый секреторный отдел состоит из 8 – 14 клеток, выделяющих панкреатический сок, который поступает в выводной проток поджелудочной железы. Начинается он из секреторных отделов в области хвоста, проходит через тело и головку, впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа вырабатывает ежесуточно 500-700 мл панкреатического сока.

Панкреатический сок содержит протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, расщепляющие белки до аминокислот; липазу – расщепляющую жиры до глицерина и жирных кислот, и амилазу - расщепляющую углеводы до моносахаридов. Состав и свойства поджелудочного сока зависят от характера пищи.

Поджелудочный сок начинает выделяться через 2-3 минуты после начала приёма пищи. Выделение сока стимулируется гормоном секретином, образующимся в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, а также гормонами гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. Гормоны всасываются в кровь и стимулируют отделение сока клетками поджелудочной железы.

Нервный центр, регулирующий секрецию поджелудочной железы, находится в продолговатом мозгу. У человека, находящегося в возбуждённом состоянии, она снижается, а в состоянии покоя – повышается. Поэтому хочется напомнить, что не рекомендуется садиться за стол в состоянии раздражения, страха или гнева. Надо переждать немного, успокоиться и только после этого приступить к трапезе.

Активными возбудителями секреции поджелудочного сока являются соки овощей и различные органические кислоты – уксусная, лимонная, яблочная и др.

Нельзя допускать обезвоживание организма. Надо заботиться о постоянном наличии жидкости в нём и предупреждать это обильным питьём.

У лиц старше 60–70 лет в связи атеросклерозом брюшной аорты и крупных артерий, от неё отходящих, часто встречается хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, в связи с хронической недостаточностью кровоснабжения. При этом в органах брюшной полости наблюдаются дистрофические и атрофические изменения, в том числе и в поджелудочной железе. Развивается ишемический панкреатит (острый и хронический).

Ведущими симптомами заболевания являются боли в левом подреберье, отрыжки, изжоги после приёма пищи. У части больных наблюдается жажда, частое и обильное мочеиспускание, вздутие живота, нарушение стула. Также определяется сухость кожи.

Хронический (ишемический) панкреатит – это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы с постепенным замещением ткани железы соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функций. Достаточно часто наблюдается у пожилых женщин с избыточной массой тела. К другим факторам, вызывающим это заболевания, относится алкоголизм.

Современная классификация разделяет хронический панкреатит на четыре формы:

рецидивирующая,

с постоянным болевым синдромом,

псевдоопухолевая;

латентная (стертая).

В старости хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом и псевдоопухолевой формой встречается чрезвычайно редко.

Клиническая картина: Учитывая, что в старости наступает возрастное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, в ряде случаев трудно установить, имеет ли место у старого человека латентная (стертая) форма хронического панкреатита или клиническая картина обусловлена не панкреатитом, а возрастным снижением функции поджелудочной железы. Это тем более важно, что даже у здорового человека пожилого или старческого возраста переедание может вызвать симптомы, свойственные латентному хроническому панкреатиту.

Латентная форма хронического панкреатита чаще встречается в старших возрастных группах. Хронический рецидивирующий панкреатит встречается при старении значительно реже, чем острая и латентная формы хронического панкреатита. По нашим данным, в пожилом возрасте хронический рецидивирующий панкреатит встречается в 2,5 раза реже, чем острый панкреатит, а в старческом возрасте - в 1,5 раза реже.

Клиническая картина хронического рецидивирующего панкреатита в старости мало отличается от той, что бывает у молодых пациентов. Она характеризуется рецидивами приступообразных болей чаще всего в верхней области живота и левом подреберье в сочетании с выраженными диспепсическими расстройствами (тошнотой, вздутием живота, понижением аппетита). Различие заключается в том, что в молодом возрасте возникновение и интенсивность болевого синдрома при этой форме панкреатита часто мало зависят от характера питания.

Болевые приступы выражены не так сильно, как это было бы у молодых, и они возникают, как правило, при погрешностях питания (употребление жирной пищи, алкогольных напитков, переедание) и после физической нагрузки.

Как мы уже говорили, в пожилом и старческом возрасте чаще встречается латентная (стертая) форма хронического панкреатита. При ней на первый план выходят симптомы недостаточного пищеварения (понос, похудание, метеоризм). Это происходит вследствие того, что железистая ткань поджелудочной железы в результате рецидивов погибает и замещается соединительной тканью, что и приводит к обеднению панкреатических ферментов в дуоденальной смеси соков.

Диагностика: рентгенологическое и ультразвуковое исследования выявляют в железе наличие кальцификатов, кист. Компьютерная томография и эндоскопическое исследование с биопсией позволяют выявить участки обызвествления, некроза, оценить диаметр выводного протока и другие изменения.

В основу лечения положены следующие принципы: исключение алкогольных напитков, строгое соблюдение диеты, режима питания, стиля жизни. Больные с хроническим панкреатитом подлежат наблюдению и лечению у специалиста. Проводится коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы заместительной терапией ферментосодержащими препаратами, доза которых зависит от выраженности недостаточности функций железы. Назначаются холестеринонормализующее и медикаментозное противовоспалительное лечение.

Заболевания поджелудочной железы имеют разные причины, симптомы, методы лечения и профилактики. Каждый человек должен иметь представление о строении и функциях органов пищеварительного тракта, о его болезнях, о способах поддержания его деятельности на необходимом для сохранения здоровья для всего организма уровне, а также о доступных ему домашних мерах профилактики и лечения болезней пищеварительного тракта.

Лечения панкреатита у пожилых

Но есть люди, которые, с одной стороны, наиболее часто подвергаются "нападениям" панкреатита, а с другой - требуют особого подхода к своему лечению. Это люди пожилого и старческого возраста. К сожалению, большинство из них за долгую жизнь приобретают целый ряд заболеваний, которые сами по себе ухудшают прогноз острого панкреатита. Это, прежде всего, остаточные явления после перенесенных инфарктов миокарда и инсультов, наличие хронической пневмонии, эмфиземы легких, сахарного диабета и др. И организм их работает по-особому. Например, в норме секреторная функция желудка в пожилом возрасте по сравнению с молодыми снижена в 2 раза, а в старческом - в 2,5 раза.

Для этой группы людей существуют ограничения и в объеме консервативной терапии. Например для создания физиологического покоя поджелудочной железе рекомендовано голодание в течение 3- 5 дней. В эти же сроки не рекомендуется прием жидкости. Ее вводят внутривенно. Эти мероприятия проводятся для уменьшения желудочной и панкреатической секреции.

Если больные пожилого возраста переносят полный голод в течение 3-5 дней удовлетворительно, то в старческом возрасте снижается сопротивляемость организма. Быстро наступает прогрессирующая слабость, повышается риск развития инфекции, появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, тахикардия, мерцательная аритмия). Это состояние требует проведения интенсивной кардиальной терапии. А старческий организм может прореагировать на нее появлением лекарственной интоксикации.

Наш опыт подсказывает, что больные острым панкреатитом старческого возраста могут голодать не более 2-3 дней (тогда как в пожилом возрасте 3- 4 дня) на фоне внутривенного питания.

После выписки из стационара больной должен исключить из своего питания жирную, жареную, острую пищу, маринады, соленья, копченые изделия, консервы, алкоголь, шипучие напитки, сдобу, мороженое, шоколад. В принципе, рекомендации аналогичны для любого возраста.

Для больных пожилого и старческого возраста нежелателен прием цитостатиков, так как происходит угнетение ферментативной функции поджелудочной железы и глюкокортикоидов, что ведет к уменьшению отека поджелудочной железы. Это связано с тем, что эффект угнетения цитостатиками функции поджелудочной железы не перекрывает в старости эффект их побочного действия. Применение же глюкокортикоидов может само по себе вызывать острый панкреатит, причем эта опасность в пожилом и старческом возрасте возрастает почти вдвое.

Объем вводимой жидкости в пожилом возрасте на 20, а в старческом - на 30% меньше, так как значительная нагрузка жидкостью предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе, функции которой в старости снижаются.

Есть особенность и в снятии болевого синдрома у этой группы больных.