Ситуационные задачи

1 Больной К., 72 лет, жалуется на интенсивную боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь во рту. При пальпации живота отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мерфи, Ортнера.

Какое заболевание наиболее вероятно?

A острый панкреатит

B язвенная болезнь желудка

C желудочно -пищеводный рефлюкс

D дискинезия желчевыводящих путей

E желчнокаменная болезнь

2 Больной 75 лет. В течение 3-х последних месяцев появились жалобы на дискомфорт в эпигастральной области, иногда за грудиной, тошнота, рвота. В последние 2 года больной принимал курсовые лечения нестероидными противоспалительными препаратами по поводу ревматоидного артрита.Кожные покровы бледно-розовые, гемодинамика стабильная, при пальпации живота - локальная болезненность в эпигастрии. О каком заболевании идет речь?

A язвенная болезнь желудка

B желчно-каменная болезнь

C язвенная болезнь 12-ти перстной кишки

D стенокардия напряжения

E неспецифический язвенный колит

3 Больной 75 лет. В течение 3-х последних месяцев появились жалобы на дискомфорт в эпигастральной области, иногда за грудиной, тошнота, рвота. В последние 2 года больной принимал курсовые лечения нестероидными противоспалительными препаратами по поводу ревматоидного артрита. Кожные покровы бледно-розовые, гемодинамика стабильная, при пальпации живота - локальная болезненность в эпигастрии. Возможная причина данного заболевания?

A прием НПВП

B нарушение диеты

C обострение ревматоидного артрита

D возраст

E прогрессирование ревматоидного артрита

4 У больного 64 лет жалобы на изжогу за грудиной при наклоне туловища, а также по ночам отрыжку кислым. Объективно: пониженного питания, бледность кожных покровов, язык густо обложен белым налетом. Болезненность при пальпации в эпигастрии. ЭФГС- слизистая пищевода отечна, гиперемирована, привратник зияет, в нижней трети пищевода – множество мелких эрозий. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен?

A желчно-каменная болезнь

B хронический гастрит

C гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

D хронический холецистит

E хронический панкреатит

Информационно - дидактический блок Возрастные изменения

В процессе старения в органах пищеварения развиваются атрофические процессы, и нарушается их функция. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в ротовой полости: в результате кариеса и пародонтоза уменьшается количество зубов. Сохранившиеся зубы имеют желтоватый оттенок и различную степень стертости. Атрофируется и заменяется соединительной тканью нервно-сосудистый пучок пульпы зуба. Объем ротовой полости уменьшается, атрофируются кости лицевого черепа, при этом атрофия верхней челюсти опережает уменьшение нижней челюсти, нарушается прикус. В процессе старения атрофии подвергается так же мимическая и жевательная мускулатура. Все это приводит к затруднению откусывания и жевания. По мере старения атрофируются слюнные железы, и снижается продукция слюны, поэтому у стариков наблюдается сухость во рту, трещины языка и губ. Сам же язык с возрастом увеличивается, на его нижней поверхности расширяются венозные сосуды, атрофируются нитевидные сосочки. Нарушается вкусовая чувствительность, особенно на сладкое, кислое и горькое. С возрастом снижается ферментативная активность слюны, что приводит к нарушению пищеварения в полости рта.

По мере старения человека пищевод удлиняется и искривляется из-за увеличения кифоза грудного отдела позвоночника и расширения дуги аорты. Во всех слоях стенки пищевода появляются атрофические изменения, количество секреторных клеток уменьшается, мышечные волокна замещаются соединительной тканью. Больше всего изменения выражены в средней части пищевода и может появиться затруднение прохождения пищи. С возрастом увеличивается частота рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод), что связано со снижением тонуса мускулатуры пищеводного сфинктера.

Старение приводит к изменению всех структурных элементов стенки желудка. Толщина слизистой оболочки уменьшается, уплощаются желудочные ямки, уменьшается количество секреторных клеток. Нарушается кровоснабжение стенки желудка. Мелкие артерии становятся извитыми, происходит разрыв и запустевание анастомозов между артериальными сосудами, уменьшается количество функционирующих капилляров. Мышечные волокна подвергаются атрофии и жировому перерождению. Атрофируется интрамуральный нервный аппарат. Возрастные изменения стенки желудка приводят к нарушению секреторной и моторной функций.

Общая длина кишечника с возрастом увеличивается чаще удлиняются отдельные участки толстой кишки. Предпосылками к изменению кишок является возрастное ослабление их мышечного тонуса и употребление в течении жизни больших количеств грубой пищи. Атрофические изменения развиваются во всех слоях стенки тонкого и толстого кишечника. Это приводит к нарушению мембранного пищеварения, всасывания углеводов, белков и липидов. Нарушается моторная функция кишечника и развивается «старческий запор». Изменения мышечной ткани кишечника при старении способствует развитию дивертикулов, локализующихся чаще в сигмовидной кишке.

Изменяется микрофлора кишечника: увеличивается количество бактерий гнилостной группы, уменьшается – молочнокислых. Это способствует увеличению продукции эндотоксинов, нарушению функционального состояния кишечника и развитию патологического процесса. У стариков чаще развиваются полипы толстой кишки, и растет вероятность их малигнизации.

С возрастом уменьшается масса печени, что приводит к нарушению белкового, жирового, углеводного и пигментного обменов. Снижается так же антитоксическая функция печени.

Желчный пузырь увеличивается в объеме за счет удлинения и увеличения переднезаднего размера в результате снижения тонуса мускулатуры стенки пузыря. Ослабляется двигательная функция пузыря, что приводит к застою желчи. Этот фактор в сочетании с возрастным нарушением обмена веществ способствует развитию желчекаменной болезни в пожилом и старческом возрасте.

Атрофические изменения поджелудочной железы развиваются уже после 40 лет Железистые клетки гибнут, замещаются соединительной тканью, увеличивается объем жировой ткани. Это приводит к уменьшению выработки панкреатического сока и снижению активности трипсина, амилазы, липазы. Поэтому избыточное употребление продуктов у людей старшего возраста приводит к нарушению пищеварения.

Данные об изменении эндокринной функции поджелудочной железы весьма разноречивы. Уменьшается количество бета-клеток островкового аппарата, выбрасывающих инсулин, но повышается их активность. Количество альфа-клеток, вырабатывающих антогонисты инсулина, увеличивается. Поэтому содержание инсулина в крови может быть высоким, но так как часть его находится в неактивном состоянии, уровень глюкозы крови у людей старшего возраста повышен.