Текстовые слайды к лекции 6.

Тема:ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГОЛОВЕ.

Границы головы снизу – linea nuchae superior, край нижней челюсти.

Мозговой и лицевой отделы. Мозговой → свод и основание. Основание → внутреннее и наружное.

1.ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА.

1. Клетчатка:

Лобно-теменно-затылочная область (3 слоя)

- подкожная

- подапоневротическая

- поднадкостничная

Височная область (4 слоя)

- подкожная

- межапоневротическая

- подапоневротическая

- подмышечная

2. Различное строение каждого из слоев клетчатки:

-Подкожная - разделена соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки. Эти перемычки появляются к 12 годам, поэтому у маленького ребенка гематома не в форме шишки, а разливается.

• Гематома имеет вид «шишки»

-Подапоневротическая – рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная. Апоневроз - сухожильное растяжение (апоневротический шлем) – сухожилие 2 мышц (mm.frontalis et occipitalis). Апоневроз прикрепляется по верхней височной линии, а дальше переходит в поверхностную фасцию височной области.

• Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа

-Поднадкостничная - в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов. «Синдром выпадения кости»: гематома новорожденного при быстрых, бурных родах, в этом случае гематома прикрывает кость

• Гематома имеет резко очерченные края, повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение 3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа. Реплантация; возможно даже восстановление кровоснабжения.

2.ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям. 2. «Трехслойность» костей

- наружная пластинка (lamina externa) толщиной до 1 мм;

- губчатое вещество (diploe) – костные балки, в которых в виде слоя расположены диплоические вены. - внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0,5 мм.

По механической прочности lamina interna не отличается от lamina externa.

Чешуя височной кости очень тонкая, там фактически не выражено губчатое вещество. К внутренней пластинке прилежит a.meningea media, кровоснабжающая твердую мозговую оболочку, находящуюся в эпидуральном пространстве. При механическом воздействии на череп возможно повреждение lamina interna при сохранении целостности lamina externa. Особенность a.meningea media – ее ветви не просто прилежат к кости, а проходят в костных бороздках на внутренней поверхности чешуи; когда кость ломается, артерия тоже разрывается, а спадаться не может, потому что ее адвентиция сращена с надкостницей. В результате артерия → кап, кап, кап → эпидуральная гематома. Поэтому нужно всегда делать рентген.

3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) - вертикально ориентированных уплотнений: - передняя и задняя зоны уплотнения - вдоль средней линии;

- переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку; - заднебоковые зоны уплотнения - от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков.

Практическое значение:

Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями, которые могут травмировать вещество мозга, ветви a.meningea media

Второе название внутренней пластинки – стекловидная. Когда происходит механическое давление на череп, то подвергается сжатию наружная пластинка, а внутренняя подвергается растяжению (другой радиус кривизны), и поэтому она рвется раньше, чем наружная.

3.ОБОЛОЧКИ МОЗГА

1. Твердая мозговая оболочка (dura mater):

- защитный барьер для мозгового вещества;

- играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании; - играет важную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, образуя венозные синусы.

Это основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек.

Анатомические особенности венозных синусов:

- образованы двумя листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости;

- имеют трехгранную форму;

- имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях;

- в просвете венозных синусов нет клапанов;

- имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены). 2. Паутинная оболочка (arachnoidea mater)

3. Мягкая оболочка (pia mater)

Межоболочечные пространства:

- эпидуральное - между внутренней надкостницей и твердой мозговой оболочкой;

- субдуральное - между твердой и паутинной мозговой оболочками;

- субарахноидальное - между паутинной и мягкой мозговой оболочками.

Внутричерепные гематомы

- эпидуральная (экстрадуральная) – травма в височной области; при ранении a.meningea media. Если вовремя поставлен диагноз, не представляет опасности.

- субдуральная – кровотечение из венозных синусов свода и основания черепа

- субарахноидальная – повреждение мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; чаще локализуется в области ствола мозга и приводит к его сдавлению → кровь в ликворе →выявляется при спинномозговой пункции. Часто летальный исход.

- внутримозговая – одиночные или множественные кровоизлияния. Симптоматика зависит от зоны поражения: м.б. параличи, нарушения различных функций, речи. Сейчас возможно хирургическое лечение: с помощью КТ находят месторасположение гематомы, выполняют трепанацию и удаляют; можно полностью восстановить функции.

4.Особенности артериального кровоснабжения свода черепа

Плечеголовные сосуды кровоснабжают шею, голову и верхние конечности. Их атеросклероз и сужение приводят к различным патологиям, энцефалопатиям. Эти ангиопатии, связанные с окклюзией, появляются, когда просвет сосуда закрыт на 70% → инфаркты и часто нарушение мозгового кровообращения.

Круг в области турецкого седла: a.vertebralis (кровоснабжает заднюю треть мозга) + a.carotis interna (кровоснабжает оставшиеся 2/3 мозга).

Вертебро-базилярный синдром (причина – остеохондроз) – нарушения в системе aa.vertebrales, связан с их прохождением в костном канале, образованном отверстиями поперечных отростков шейных позвонков. Проявления связаны с тем, что a.vertebralis кровоснабжает мозжечок → атаксия, неуверенность в ходьбе, головокружение.

1. Поверхностное расположение артерий в подкожной клетчатке, над апоневрозом - обильное кровотечение поверхностных ран;

2. Восходящий ход артерий - основание лоскута мягких тканей, например при костно-пластической трепанации, должно быть обращено книзу;

3. Радиальное направление артерий относительно верхней точки головы (макушки) - учитывается при планировании хирургических разрезов;

4. Стенки артерий (адвентиция) прочно фиксированы к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом - кровотечение обильное, самостоятельно не останавливается, т.к. просвет сосудов зияет и не спадается.

5. «Богатая» сеть артериальных анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий, соединяющих сосуды обеих сторон свода черепа - поддержание достаточного кровоснабжения, даже при повреждении крупных сосудов или при их лигировании, условия для хорошего заживления ран. Даже если перевязать крупный ствол, возможно восстановление кровотока с противоположной стороны (т.к. артерии парные). Можно перевязать a.carotis externa, но не a.carotis interna.

5.ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ОТ ГОЛОВЫ

1. Наличие трех венозных систем:

- внечерепные (вены мягких тканей);

- черепные (внутрикостные, диплоические вены); диплоическая вена – тонкое эндотелиальное образование, выстилающее стенки костного канала в губчатом веществе. Венозное диплоическое русло м.б. представлено как в виде магистральных вен, так и в виде сети. Пример: развитие сосудистой системы начинается с первичной сети, потом редукция, преобразование, и образуется магистральное русло. На каком-то этапе этот процесс может нарушиться, и сохраняется сосудистое русло в виде сети. Так же с диплоическими венами.

При ранении костей обильно кровоточат, есть специальные способы остановки.

- внутричерепные (венозные синусы, внутримозговые вены). Кровь из внутричерепных вен оттекает в v.jugularis interna; в нее переходит sinus sigmoideus.

2. Наличие анастомозов между внечерепными (поверхностными) и черепными и внутричерепными (глубокими) венами:

- поддержание постоянства внутричерепного давления, регуляция оттока крови из полости черепа (дополнительный путь оттока крови при его затруднении по основному пути); - может способствовать распространению гнойной инфекции мягких тканей свода черепа и лица в полость черепа (с развитием синус-тромбоза, гнойного менингита, абсцесса мозга).