Лікування та профілактика подагри й гіперурикемії

На сьогодні ще немає одностайної думки експертів про необхідність лікування «асимптомної» гіперурикемії або безтофусної подагри. Це знайшло відображення в останніх рекомендаціях Європейської протиревматичної ліги (EULAR) щодо лікування подагри, де показаннями до зниження рівня сечової кислоти в плазмі крові є рецидивуючі суглобові атаки, наявність артропатії, тофусів або типових рентгенографічних змін у кістках. Лікування при гіперурикемії полягає у відновленні балансу між продукцією сечової кислоти та її виведенням. Базисна терапія передбачає застосування урикодепресивних і урикозуричних засобів, а в разі наявності уролітіазу — уриколітичних препаратів. До нефармакологічних методів, які доповнюють, але не замінюють базисне лікування подагри, належать заходи щодо зменшення маси тіла, дотримання низькопуринової дієти, обмеження вживання алкоголю (особливо пива та вина, які містять молібден, що є кофактором ксантиноксидази), фіто-, бальнео-, фізіотерапія.

Відповідно до рекомендацій EULAR алопуринол є основним урикодепресивним препаратом для зниження рівня сечової кислоти при хронічній гіперурикемії(рис. 20). Цей препарат структурний аналог гіпоксантину, що є конкурентним інгібітором ксантиноксидази.

 

Рис. 20. Алопуринол.

Прийом алопуринолу викликає зниження рівня сечової кислоти в крові й сечі. Алопуринол, інгібуючи ксантиноксидазу, пригнічує утворення сечової кислоти. За цих умов збільшується утворення ксантину і гіпоксантину, які мають кращу розчинність і виводяться з сечею.

Фебуксостат — новий непуриновий антагоніст ксантиноксидази, що застосовують для зниження рівня сечової кислоти. Його ефективність порівнюють з алопуринолом. Вважають, що фебуксостат може бути корисним пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю, у яких утримується підвищений рівень сечової кислоти, оскільки він переважно виділяється печінкою.

Приблизно в 60 % пацієнтів, які перенесли приступ подагри, протягом 12 місяців розвивається рецидив захворювання, тому в міжприступний період пацієнти повинні особливу увагу приділити дієтичному харчуванню, зокрема, обмежити споживання червоного м’яса та морепродуктів, алкогольних напоїв, збільшити вживання молочних продуктів. У багатьох хворих заміна діуретиків іншими гіпотензивними препаратами дозволяє знизити рівень гіперурикемії.

Сприяють розчинності уратів солі літію та препарат антуран.

При подагрі із дієти виключають продукти з високим вмістом нуклеотидів, наприклад печінку, а також чай і каву, що містять пурини теобромін і кофеїн. Мало пуринів містять молоко, сир, яйця.

Літературні дані свідчать про те, що є ще дуже багато аспектів даної проблеми, які на сьогодні не досліджено.

 

Синдром леш-ніхана

Синоніми синдрому Леш-Ніхана:

                     Дефіцит гіпоксантингуанінфосфорибозілтрансферази

                     Первинна Х–зчеплена гіперурікемія

 

Діагностичні критерії

Синдром Леш–Ніхана обумовлений порушенням метаболізму пуринових основ в результаті генетично обумовленого дефіциту ферменту гіпоксантин-гуанінфосфорибозілтрансферази (ГФРТ).

ГФРТ здійснює перетворення пуринових основ – гуаніну і гіпоксантину в відповідні мононуклеотиди- ІМФ і ГМФ при участі 5-фосфорибозил-1-пірофосфату (рис. 21).

Ці реакції вважаються альтернативними шляхами метаболізму для гіпоксантину і гуаніну, що приводить до утворення сечової кислоти, кінцевого продукту пуринового обміну, яка надалі виділяється незміненою з сечею.

Субстрати і продукти реакції є регуляторами інших ферментів пуринового обміну, отже ГФРТ багатоступінчато впливає на пуриновий метаболізм.

 

Рис. 21. Схема метаболізму пуринових нуклеотидів.

 

Повну втрату активності гена ГФРТ зазвичай знаходять у хлопчиків з виразним синдромом Леш-Ніхана (рис. 22), хоча неврологічна симптоматика присутня приблизно в 20 % пацієнтів з частковим дефіцитом гена ГФРТ.

В інших осіб з частковим дефіцитом виявляють тільки гіперурикемію і подагру.

 

Рис. 22. Хлопчик із синдром Леш-Ніхана.

 

Крім того, внаслідок блокування запасного шляху синтезу ГМФ і ІМФ зменшується їх вміст, а значить, сповільнюється гальмування біосинтезу пуринових нуклеотидів de novo. Таким чином, при відсутності ГГФТ у хворих підвищуються біосинтез і безперервний потік пуринів через ксантин до сечової кислоти.

Для дітей з таким генетичним дефектом характерні не тільки подагричні симптоми, але й розумова відсталість, агресивність, часто спрямована на самого себе (табл. 10).

Причини нейрофізіологічних порушень у дітей з хворобою Леш-Ніхана невідомі.

Нейрохімічні дослідження виявили наполовину знижений рівень дофаміну. Цей специфічний дефіцит в системі базальних ядер дофаміну може бути причиною розвитку поведінкових порушень. Ця зона мозку є високозалежною від активності ГФРТ в підтриманні функції синапсів і є регулятором пуринових нуклеотидів.

 

Таблиця 10. Сипмтоми синдрому Леш-Ніхана

Характеристика синдрому Леш-Ніхана	Виражене ураження суглобів
	Камінці в нирках і жовчному міхурі
	Відставання у фізичному і розумовому розвитку
	Ексцентричність
	Заплутані рухи
	Підвищені рефлексии
	Намагання пошкодити себе (укуси пальців і губ)

 

У пацієнтів з дефіцитом ГФРТ також розвивається подагра. Це прямо пов’язано з активацією de novo пуринового синтезу. Надлишок пуринів перетворюється в сечову кислоту. Наявний частковий дефект адренокортикальної 11ß-гідроксилази.