5.6.4. Массаж при артериальной гипотензии

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S5—S и L5-L,; Th12—Th6.

Рекомендуется легкий массаж; его методика и дозировка зависят от состояния, клинического проявления болезни и переносимости процедуры.

Основное условие успеха восстановительной терапии на всех этапах реабилитации - ее дифференцированный, индивидуальный характер в зависимости от особенностей заболевания, тяжести клинического состояния больного и комплексности восстановительных мероприятий, направленных на разные звенья патологического процесса, с учетом механизмов лечебного действия физических факторов. Получены научные данные, которые позволяют рассматривать методы физической терапии как патогенетические при заболеваниях ССС.

Применение средств физической реабилитации наиболее эффективно у больных с ранними формами заболевания. На определенном этапе это может способствовать полной или частичной ремиссии, ослабить патогенетические механизмы ИБС и факторы риска прогрессирования заболевания. Применение физических методов лечения у больных с более тяжелыми формами заболевания может дополнить медикаментозную терапию важными механизмами саногенеза, улучшить их клиническое состояние, продлить период трудоспособности и улучшить качество жизни.

5.7. Реабилитация больных с ибс, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

В настоящее время реабилитация больных с ишемической бо­лезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление их здоровья, трудового и психологического статуса.

Больные с ишемической болезнью сердца, перенесшие операцию АКШ, должны пройти три этапа реабилитации: стационарный, включая кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный.

Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты; продолжается в отделении реанимации, где больным проводятся специальная лечебная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики и профилактику возможных осложнений со стороны кардиореспираторной системы.

При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных начинается на 1 —2-е сутки после oneрации и преследует цель профилактики осложнений гипокинезии и подготовки больного к режиму малых тренирующих нагрузок. Ранняя активизация больного при неосложненной интраопераци-онной и ближайшей послеоперационной фазах - один из основных принципов реабилитации у данной категории больных, поскольку ортостатическая гипокинезия и тахикардия - наиболее распространенные осложнения длительной гипокинезии.

В послеоперационном периоде больной находится в кардиохи-рургическом отделении 10-14 дней (до снятия послеоперационных швов), затем переводится в реабилитационное отделение стационарного этапа, где в полном объеме осуществляется весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации. В реабилитационном отделении производятся подбор и коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, используются различные средства физической и психологической реабилитации (по показаниям), происходит формирование социально-бытовых и социально-трудовых навыков. На 18—21-е сутки при неосложненном послеоперационном течении проводится подбор индивидуальной тренирующей нагрузки на основании результатов спировелоэргометрической пробы (СВЭП).

Продолжительность пребывания больного в отделении реаби­литации определяется его клиническим состоянием и составляет 3—4 нед.

Абсолютные противопоказания к проведению активного курса физической реабилитации:

• стенокардия IV функционального класса (по NYHA);

• выраженный послеоперационный перикардит;

• сердечная недостаточность ИБ—III стадии;

• симптоматическая или эссенциальная гипертензия при 200/120 мм рт. ст.;

• неадекватная реакция АД на физическую нагрузку;

• нарушения ритма сердца: экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости (а-в-блокады II—III степени);

• тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различных органов и систем;

• атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе;

• атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей ПБ—III стадии;

• выраженный диастаз грудины (противопоказание к выполнению физических упражнений для верхних конечностей).

Таблица 5.10 Группа физической активности и энергетическая стоимость физических нагрузок у больных после операции АКШ

Группа физической активности	Физическая работоспособность, Вт/кг	Уровень физической работоспособности, %  от показателя здоровых лиц	Энергозатраты при СВЭП,  ккал/мин	Уровень  тренирующей нагрузки по ПАНО, %	Средний рекомендуемый  уровень знергозатрат, ккал/сут
1-я	2 и более	100	12,1	90-80	705
				81,5-5,2
2-я	1,9-1,6	90-80	9,6	80-50	500
				66,2-11,7
3-я	1,5-1,1	75-55	8,7	100-40	360
				63,5-12,1
4-я	1,0-0,5	50-25	5,5	100-33	235
				60,6-10,1

В первые 2—3 нед от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений, входящих в комплекс лечебной гимнастики, и в меньшей мере - за счет увеличения их интенсивности. В каждое тренировочное занятие включаются:

• лечебная гимнастика (15—20 мин);

• тренировка на велоэргометре (20—30 мин);

• аутогенная тренировка (10 мин).

Продолжительность одного занятия - 45-60 мин. Занятия проводятся ежедневно в течение 24—30 дней.

Для количественного определения физической работоспособности и оценки кислородно-транспортной системы организма, а также подбора оптимального двигательного режима применяется метод непрямой калориметрии в покое и при физической нагрузке на аппарате, определяющем параметры внешнего дыхания. На основании результатов СВЭП, длительного клинического наблюдения и инструментального контроля разработаны градации физической активности и энергетической стоимости физических нагрузок у больных после операции АКШ [Маликов В.Е., Петрунина Л.В., 1996] с целью контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий в зависимости от уровня физической работоспособности (табл. 5.10).

Больным различных групп физической активности после опе­рации АКШ рекомендован оптимальный уровень энергозатрат в зависимости от вида физических нагрузок (табл. 5.11).

1 ккал=4,1868 кДж

Лечебная гимнастика

Процедура Л Г строится на основании энергетических затрат в зависимости от физической работоспособности (группы физиче­ской активности) и клинического состояния больного после операции.

Задачи ЛГ:

• профилактика кардиореспираторных осложнений;

• профилактика развития спаек;

• профилактика нарушений осанки;

• постепенная адаптация сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам;

•        повышение психоэмоционального статуса больного. Занятия Л Г можно проводить индивидуально и групповым методом, один раз в день, продолжительность - 15—20 мин.

Таблица 5.11  Энергетическая стоимость физических нагрузок, включенных в программу физической реабилитации

Группа физической активности	Средний уровень энергозатрат на мышечную работу, ккал/сут   ккал/мин	Энергетическая стоимость, ккал/сут
		Лечебная гимнастика	велотренировки	дозированная ходьба	дозированный подъем на ступеньки лестницы
1-я	705	154	206	240	105
2-я	500	101	140	180	80
3-я	360	78	102	120	50
4-я	235	45	70	80	40

В процедуре ЛГ широко используются:

• дыхательные упражнения статического и динамического характера;

• диафрагмальное дыхание;

• упражнения на расслабление скелетной мускулатуры;

• корригирующие упражнения;

• упражнения на координацию и равновесие;

•        упражнения на тренировку силы и выносливости мышц. Применяются упражнения с гимнастическими предметами (мячи, палки).

Тренировка на велоэргометре

Цель тренировок:

• повышение физической работоспособности за счет увеличения коронарного резерва;

• улучшение функционального состояния ССС за счет следующих факторов:

• повышение коронарного и периферического кровотока;

• повышение сократительной способности миокарда;

• нормализация сосудистого тонуса;

• активизация противосвертывающих систем крови;

• нормализация деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы;

• стимуляция обмена веществ путем повышения окислительно-восстановительных реакций и энергозатрат;

• нормализация жирового и углеводного обмена;

• нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта;

• устранение мышечного дисбаланса.

Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов.

I        этап (5—6 тренировок): после 5-минутной разминки больные  в течение 5 мин выполняют нагрузку, равную 25 Вт, затем увеличивают ее на 25 Вт. Увеличение нагрузки продолжается до появления тренировочного пульса. Снижение нагрузки происходит так же постепенно. Эффективное рабочее время — 20—30 мин.

2. этап (8—10 тренировок): постепенно увеличивается время тренирующей нагрузки: 5-минутная разминка, 5-минутная тренирующая нагрузка,   1  минута отдых;  5-минутная тренирующая нагрузка, 1 минута отдыха и т.д. Время тренирующей нагрузки —20 мин.

3. этап (5—6 тренировок): время тренирующей нагрузки постепенно увеличивается до 10 мин с интервалом отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки — 20—30 мин.

IV        этап (6—8 тренировок): увеличение времени тренирующей нагрузки до 20 мин без интервала отдыха с постепенным снижением нагрузки.

Дозированная ходьба

Ходьба — первоочередной режим аэробной активности пациента, оказывающий влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200-400 м в течение 10 мин со скоростью 70-80 шагов /мин, или 2—3 км/ч. После проведения ВЭП, когда определена физическая работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и время ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит  25—30 мин со скоростью 90—100 шагов/мин (3—6 км). Подбор темпа ходьбы определяется по формуле:

0,029X+0,124Y+72,212,

где X (Вт/мин) — пороговая или субмаксимальная нагрузка; Y — частота сердечных сокращений.

Дозированная ходьба повышает жизненный тонус организма, укрепляет мышцу сердца, улучшает кровообращение, дыхание и приводит к повышению физической работоспособности. Счита­ется, что 20—30 мин ежедневных занятий ходьбой в адекватном режиме двигательной активности позволяют поддерживать доста­точную физическую работоспособность организма.

Дозированные подъемы на ступеньки лестницы

Все пациенты сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице. Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступень­ки лестницы зависят от группы физической активности {табл. 5.12).

Таблица 5.12 Группы физической активности, рекомендуемые темп, продолжительность дозированной ходьбы и подъема на лестницу

Группа физической активности	Физическая работоспособность, Вт/кг	Дозированная ходьба		дозированные подъемы  на ступеньки лестницы
		км/день	темп	число этажей	темп  в минуту
1-я	2 и более	5-6	90-  100	4-5	80
2-я	1,9-1,6	4-5	80-90	3-4	70
3-я	1,5-1,1	3-4	70-80	2-3	60
4-я	1,0-0,5	1-2	60-70	1-1,5	50

По окончании курса лечения в отделении реабилитации больной, имея индивидуально подобранный тренировочный режим и получив соответствующие рекомендации, переводится в санаторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации — 24 дня.

На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании рекомендаций, подобранных в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется врачами-кардиологами по месту жительства пациента. Физический аспект реабилитации должен проходить в условиях специализированного отделения восстановительного лечения в поликлинике, лечебно-физкультурном диспансере или «коронарном клубе» под наблюдением специалистов — кардиолога и реабилитолога.

Наблюдение за оперированным больным должно проводиться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардиореспираторной системы достигаются у больных с неосложненным течением заболевания в сроки 4—6 мес.