5.2.2. Санаторный этап реабилитации больных

Задачи санаторного этапа:

• восстановление физической работоспособности больных;

• психологическая реадаптация больных;

• подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно, в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов.

Классификация тяжести состояния больных с ИМ на санаторном этапе — сугубо клиническая (основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного), она конкретизируется данными дополнительных методов исследования, уточняющих степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок.

Эта классификация предусматривает выделение четырех классов тяжести состояния больных с ИМ в фазе выздоровления {табл. 5.4). Больным, которые относятся к I, II и III классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации; больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев — им требуется либо повторная госпитализация, либо ограниченный режим двигательной активности.

Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности. При II степени расширение режима и назначение физических нагрузок проводя тся на фоне коронароактивной терапии, с большей осторожностью. При III степени коронарной недостаточности санаторная реабилитация больных невозможна.

Для полной характеристики больных учитывают наличие осложнений, сопутствующие заболевания и синдромы, имеющиеся у больных к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем.

Таблица 5.4 Классификация тяжести клинического состояния больных с инфарктом миокарда на санаторном этапе

Коронарная НЕДОСТАТОЧНОСТЬ	Группы осложнений	Нетрансмуральный ИМ	Трансмуральный ИМ
		класс тяжести
Латентная	Отсутствуют	I	II
(приступы стено	Первая	II	II
кардии при	Вторая	III	III
обычном объеме	Третья	IV	IV
физической активности отсутствуют)
1 степень	Отсутствует	II	II
(приступы стенокардии напряжения возникают редко и при достаточно выраженном физическом усилии)	Первая	II	III
	Вторая	III	III
	Третья	IV	IV
II степень	Отсутствует	III	III
(приступы стенокардии возникают при малом физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя	Первая	III	III
	Вторая	III	IV
	Третья	IV	IV
III степень	Независимо от	IV	IV
(стенокардия покоя, ночная или частая стенокардия напряжения)	наличия или
	отсутствия
	осложнений

Таблица 5.5 Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе

Ступень активности	Средства физической реабилитации	Ориентировачная продолжительность ступени (дни)
		I	II	III
IV	Лечебная гимнастика 20 мин. Трениро­вочная ходьба 300-500 м (темп до 70 шаг/мин). Пик ЧСС 90-100 уд/ мин. (продолжительность 3-5 мин) 2-3 раза в день. Прогулки 2-4 км. 2-3 раза в день (темп 65 шагов/мин). Подъем по лестнице на 2-й этаж (темп - одна ступень за 2 с).	1-3	2-4	4-7
V	Лечебная гимнастика 25 мин. Трениро­вочная ходьба до 1 км (темп 80-90 шагов/мин). Пик ЧСС при нагрузках -100 уд/мин; продолжительность 3-5 мин. 3-5 раз вдень. Прогулки (темп до 80 шагов/мин 4 км в день). Подъем по лестнице на 2-3-й этаж (темп - одна ступенька за 2 с).	6-7	6-7	10-12
VI	Лечебная гимнастика 30-40 мин. Тренировочная ходьба до 2 км. (темп 100-110 шагов/мин). Пик ЧСС при нагрузках 100-110 уд/мин, (3-6 мин до 4-6 раз в день). Прогулки (темп менее 100 шагв/мин 4-6 км в день). Подъем по лестнице на 3-4-й этаж (темп - одна ступенька за 1 с).	7-8	9-10	7-8
VII	Лечебная гимнастика 35-40 мин. Трени­ровочная ходьба 2-3 км (темп 110-120 шагов/мин). Пик ЧСС- 110-120 уд/мин. (3-6 мин 4-6 раз в день). Прогулки (темп менее 110 шагов/мин 7-10 км в день. Подъем по лестнице на 4-5-й этаж (темп - одна ступенька за 1 с).	7-8	3-4	He пока­зана

Программа физической реабилитации санаторного этапа -продолжение госпитальной фазы реабилитации, в которой предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. Срок адаптации тем продолжительнее, чем выше класс тяжести больного. Срок пребывания больных в санатории -24 дня. Санаторные ступени активности - V, VI, VII. Основные средства - аэробные нагрузки: ЛГ, дозированная тренировочная ходьба, тренировки на тренажерах (в частности, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах и др.

Ведущий ориентир в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке - максимально допустимые значения ЧСС и продолжитель­ность «пиковых» нагрузок. Больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к физическим нагрузкам (выраженная брадикардия или тахикардия, недостаточность кровообращения, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада, искусственный водитель ритма, прием бета-блокаторов, кордарона и сердечных гликозидов), адекватность реакции определяют по данным клинической оценки и ЭКГ в динамике (табл. 5.5).

Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод лечения больных с различными заболеваниями ССС находят все большее применение. Особенно важно значение физических тренировок в реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца.

б.З.Ишемическая болезнь сердца

Программы для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний должны соответствовать функциональному состоянию ССС, физической работоспособности, которая определяется при проведении нагрузочных проб.

ЧСС при пороговой нагрузке - это величина, при помощи которой в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности рассчитывается пульс при физических тренировках (табл. 5.6).

Разработана дифференцированная программа физической реабилитации для больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) по четырем функциональным классам.

Таблица 5.6Характеристика функциональных классов больных с ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой (ВКНЦ)

Метод исследования	Показатель	Функциональный класс
		III	II	III	IV
Опроэргометрия	Число метаболических единиц	7 и более	4-6,9	2-3,9	менее 2
Велоэргометрия	«Двойное произведение» (ЧСС х АД сист. х 10-2)	278	218-277	151-217	До 150
Клинические данные	Мощность последней ступени нагрузки, Вт.	125 и выше	75-100	50	25 или проти­вопока­зано
	Степень нагрузки, вызывающая стенокардию напряжения	Чрез­мерные нагруз­ки	Высо­кие	Обыч­ные	Мини­мальные
	Сердечная недостаточность	Нет	Нет или I ст.	Нет или I-II ст.	Нетили I-III ст.