Влияние физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему

Механизмы адаптации тации сердца	Физиологическая	Физиологическая
	дилатация (удлинениемышечного волокна)	гипертрофия (утолщение мышечного волокна)
	Увеличение	Увеличение
	резервного	сократительной
	объема крови	способности
		миокарда
Влияние физ. на-нгрузки на функции сердца	Увеличение объема и производительности сердца
Механизмы адаптации сосудов	Увеличение тонуса и эластичности сосудистой стенки, развитие коллатералей
Экстракардиальные факторы кровообращения при мышечной работе работе	Сосудистые	Несосудистые
	1.Расширение	1. Мышечный насос
	капилляров	2. Изменение внутрибрюшного давления
	2.Ускорение кровотока 3. Уменьшение депонирования крови	3. Присасывающее действие грудной клетки
	4. Пульсовые толчки	4. Движения в суставах
	5. Чисто механическое действие мышечных сокращений на сосуды

5.2. Инфаркт миокарда

В настоящее время в лечебных учреждениях применяется программа реабилитации, созданная в РКНПК МЗ РФ (Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева). В соответствии с рекомендациями ВОЗ процесс реабилитации подразделяют на стационарный и постстационарный (санаторный и поликлинический) этапы восстановительного лечения.

5.2.1. Стационарный этап реабилитации больных

Задачи ЛФК:

• предупреждение и устранение осложнений, ограничивающих восстановительные мероприятия;

• нормализация или достижение оптимального для данного больного состояния;

• стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;

• формирование адекватной психологической реакции больного;

• формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься по лестнице на один этаж и совершать прогулки до 2—3 км в 2—3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Программа физической реабилитации больных с острым инфарктом миокарда строится с учетом их принадлежности к одному из четырех классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2—3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и осложнений — кардиогенного шока, отека легких, тяжелых аритмий.

В основе классификации тяжести состояния больных с инфарктом миокарда (ИМ) — сочетания основных показателей:

• обширность и глубина инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый нетрансмуральный, трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный);

• наличие и характер осложнений;

• выраженность коронарной недостаточности, определяющаяся частотой приступов стенокардии: отсутствие приступов стенокардии или редкие приступы (не более одного раза в сутки); стенокардия умеренной частоты (приступы стенокардии напряжения до 2—5 раз в сутки); частая стенокардия (стенокардия напряжения свыше 6 раз в сутки и стенокардия покоя).

Учитывая большое влияние осложнений на течение инфаркта миокарда и на приемлемость и безопасность тех или иных мероприятий по физической реабилитации, условно принято разделять все осложнения ИМ на три группы:

1. Редкая экстрасистолия (не более одной в минуту); эктрасистолия частая, но прошедшая как эпизод; атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем инфаркте миокарда; синусовая брадикардия; недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; перикардит эпистенокардический; блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).

2. Рефлекторный шок (гипотензия); атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; пароксизмальные нарушения ритма (за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии); миграция водителя ритма; экстрасистолия частая (более одной в минуту), или политопная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся; недостаточность кровообращения НА стадии; синдром Дресслера; гипертонический криз, стабильная артериальная гипертензия (200/110 мм рт. ст.).

3. Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ; состояие клинической смерти; полная атриовентрикулярная блокада; атриовентрикулярная блокада выше  I степени при переднем инфаркте миокарда; острая аневризма сердца; тромбоэмболия различных органов; истинный кардиогенный шок; отек легких; недостаточность кровообращения; тромбоэндокардит; желудочно-кишечное кровотечение; желудочковая пароксизмальная тахикардия; сочетание двух и более осложнений других групп.

Класс тяжести состояния больных определяется не столько характером ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ, несомненно, играет важную роль), сколько сочетанием этого показателя с наличием и выраженностью коронарной недостаточности (табл. 5.2).

Таблица 5.2 Характеристика классов тяжести состояния больных с инфарктом миокарда в остром периоде болезни  (Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева)

Глубина и обширность	Осложнения	Коронарная недостаточность	Класс тяжести
ИМ мелкоочаго вый		Стенокардии нет или редкие приступы (без изменений на ЭКГ)		1
		Стенокардия умеренной частоты		II
		Стенокардия частая		III
	Наличие одного (любого) осложнения второй группы	Нет или редкие приступы		II
		Стенокардия умеренной частоты		III
		Стенокардия частая		III
	Наличие любого осложнения третьей группы	Независимо от наличия или отсутствия стенокардии		IV
ИМ крупноочагов ый нетрансму ральный	Нет или первой группы	Нет или редкие приступы		II
		Стенокардия умеренной частоты		III
		Стенокардия частая		IV
	Наличие одного (любого осложнения  второй груп	Нет или редкая стенокардия		III
		Стенокардия умеренной частоты		IV
		Стенокардия частая		IV
	Наличие любого осложнения третьей группы	Независимо от наличия или отсутствия стенокардии		IV

ИМ трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный	Нет или первой группы	Нет или редкие приступы	III
		Стенокардия умеренной частоты	III
		Стенокардия частая	IV
	Наличие одного (любого) осложнения второй группы	Нет или редкие приступы	III
		Стенокардия умеренной частоты или частая	IV
	Наличие любого осложнения третьей группы	Независимо от наличия или отсутствия стенокардии	IV

Весь период восстановительного лечения предусматривает четыре ступени (I—IV) двигательной активности на стационарном {табл. 5.3) и три ступени (V-VII) на санаторном этапах реабилитации. С целью более детальной характеристики ежедневного уровня физических и бытовых нагрузок и постепенного их наращивания каждая ступень условно делится на подступени (всего их 9).

Указанные в табл. 5.3 сроки активизации больных, безусловно, ориентировочные. I ступень характеризует пребывание больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «А» разрешается после купирования болевого синдрома и тяжелых осложнений и ограничивается сроком в одни сутки.

Противопоказания к переводу на подступень «Б»: сохранение приступов стенокардии (до 2—4 в сутки); выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту); тяжелой одышки в покое или при малейшем движении; большого количества застойных хрипов в легких; приступов сердечной астмы или отека легких; сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики.

Таблица 5.3 Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации

Ступень активности	Бытовые нагрузки. Лечебная гимнастика	День начала реабилитации в зависимости от класса тяжести
		I	II	III	IV
IА	Двигательный режим постельный. Поворот на бок, движение конечностями. Пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 раза в день по 10 мин. Пользование судном.	1-й	1-й	1-й	1-й
IБ	Двигательный режим полупостельный. То же + присаживания 5-10 мин. 2-3 раза в день. Комплекс лечебной гимнастики №1 (лежа на спине). Бритье, чистка зубов, умывание	2	2	2-3	2
IIА	Двигательный режим палатный. То же + более длительно (2-3 раза в день). Принятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок. Комплекс ЛГ №1 (лежа на спине)	3-4-й	5-6-й	6-7	7-8-й
		Но не ранее чем начнет формироваться коронарный зубец Г на ЭКГ
IIБ	Двигательный режим палатный. То же + ходьба по палате. Прием пищи сидя за столом.	4-5*-й	6-7*-й	7-8*-й		9-10*-й
	Комплекс ЛГ №2(сидя, индивидуально)
IIIA	Двигательный режим свободный. То же + бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений. Ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приема. Комплекс ЛГ №2(сидя, индивидуально)	6-10*-й	8-13*	9-15*		Инди- виду- ально

IIIБ	Двигательный режим свободный. Прогулки по коридору без ограничений. Освоение одного пролета, позднее - одного этажа лестницы. Полное самообслуживание. Душ. Комплекс Л Г №3 (сидя и стоя, групповые занятия в «слабой» группе)	11-15*	4-16*-й	16-18*-й	Инди- виду- ально
IVA	То же + ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту, расстояние 500-600 м. Комплекс ЛГ №4 (сидя и стоя, групповые занятия в «сильной» группе	16-20*	7-20*-й	19-21*	Инди- виду-
					ально
IVб	То же + ходьба по улице на расстояние 1-1,5 км в темпе80-90 шагов в минуту в 2 приема.	21-26*	21-30*	22-32*-й	Инди- виду-
	Комплекс ЛГ №4 в «сильной» группе				ально
IVB	То же + ходьба по улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 80-100 шагов в минуту в оптимальном для больного темпе. Комплекс ЛГ №4 в «сильной» группе. Велоэргометрия	до30-го дня	31-45	33-45-й	Инди- виду- ально

Примечание: * У больных 60 лет и старше, или страдавших до ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или уже перенесших ИМ, указанный срок удлиняется на 2-3 дня.

Лечебная гимнастика №1 проводится на постельном и полупостельном двигательных режимах и обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного. Занятия индивидуальные; цель — борьба с гипокинезией, продолжительность 10-12 мин. В первые дни заболевания ЛГ является важным психоэмоциональным фактором. Темп выполнения упражнений медленный. Необходимо измерение пульса: при увеличении частоты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха.

II ступень включает объем физической активности больного в период палатного режима {см. табл. 5.3). Эта ступень активности разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формироваться «коронарный» зубец «Г». Назначается комплекс лечебной гимнастики №2, который также проводится индивидуально. Основная цель — предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе, подъему по лестнице.

Перевод больного на II ступень активности возможен только при следующих условиях: физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку; за этот период не возникало никаких новых осложнений; на ЭКГ не появилось признаков расширения зон инфарцирования; не наблюдалось тяжелых повторных приступов стенокардии; стабилизировалось артериальное давление. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.

III        ступень включает объем физической активности больного в период свободного двигательного режима.

Противопоказания: выраженная недостаточность кровообращения (НА стадия и выше); нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса—Стокса—Морганьи или коллаптоидными состояниями; пароксизмальные нарушения ритма.

Основная задача ЛГ №3 — подготовка больного к дозированной тренировочной ходьбе и полному самообслуживанию. Продол­жительность занятия 20 мин, исходные положения — сидя и стоя; темп выполнения упражнений медленный, с постепенным перехо­дом на средний. Дополнительно больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде У ГГ.

Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контролем телемониторирования, дающего возможность выявить не только реакцию частоты сердечных сокращений (ЧСС) на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда в ответ на данную нагрузку.

IV        ступень назначается больным при появлении на электрокардиограмме (ЭКГ) тенденции к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда. При формировании аневризмы сердца этот ЭКГ-признак теряет свою значимость.

Показания к переводу больного на IV ступень активности: благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы (ССС) на режим III ступени, отсутствие новых осложнений. Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма, недостаточность кровообращения ПБ стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости исключают возможность перевода больного на эту ступень активности.

IV ступень — последняя для стационарного этапа — предусматривает расширение режима двигательной активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение кардиологического санатория для долечивания больных с ИМ. Первый выход на улицу: ходьба в темпе 70-80 шагов/мин -500—900 м в 1—2 приема. Важна не только реакция больного на нагрузку, но и погодные условия (сильный мороз, дождь и ветреная погода для прогулок не подходят).

На данной ступени активности больному назначается комплекс ЛГ №4. Цель — подготовить больного к переводу в санаторий. Занятия проводятся групповым методом. Можно выполнять ЛГ, усиливая нагрузку не только за счет увеличения числа повторений и ускорения темпа движений, но и усложнения отдельных упражнений специальными приемами (ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения, энергичные динамические упражнения для верхних конечностей и т.п.). ЧСС на высоте нагрузки может достигать 120-130 уд/мин, то есть оказывать тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом.

Подступени «Б» и «В» отличаются от подступени «А» наращиванием темпа ходьбы и увеличением расстояния (80-90 шагов/мин, по 1 — 1,5 км два раза в день).

В комплексе ЛГ №4 увеличивается число повторений упражнений, но сохраняются прежние нагрузки.

С целью оптимизации режима двигательной активности и выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИМ на раннем этапе стационарного лечения для функционального исследования проводят простые по выполнению, но высокоинформативные, малонагрузочные функциональные пробы: тест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, ортостаз, 6-минутный тест ходьбы или тестирование на тредмиле по модификации Bruce [Лобов А.Н., 2004].

В качестве основного средства, изменяющего функциональное состояние больного с острым ИМ применяют:

• физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. лежа, сидя, двигательные режимы 1а, 16, 2а, 26.

• физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. стоя, при осложненном течении — двигательный режим За; при неосложненном — постепенное увеличение интенсивности физических нагрузок в пределах аэробной зоны от низкоинтенсивных до субмаксимальных.

Перед выпиской из стационара при отсутствии противопоказаний больным проводят велоэргометрическую пробу (ВЭП) с целью более дифференцированного построения программ реабилитации и подбора оптимального тренирующего режима на постгоспитальном этапе. Если больному противопоказана велоэргометрия, то проводят пробу с дозированной ходьбой под контролем телемониторирования, которая позволяет определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Если при расширении двигательного режима на любом из этапов развиваются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшается, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физической реабилитации (не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных с ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ).

Приведенные сроки расширения двигательного режима ориентировочны, в каждом конкретном случае вопрос о режиме активности необходимо решать индивидуально, с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и реакции больного на расширение режима, а также его психологического статуса.

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют клинические методы доступного, информативного контроля состояния больного: анализ самочувствия, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД.

При правильной активизации больных с ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее — не более чем на 20 ударов, дыхания — не более чем на 6—9 в минуту; повышение систолического давления — на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10—12 мм рт. ст. (по сравнению с исходными) или урежение пульса на 10 уд/мин, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной адеакции. На ранних этапах активности клинические методы дополняются электрокардиографическим мониторированием или телемониторированием        ЭКГ.