С Особенности строения миокарда предсердий и желудочков. Проводящая система сердца. Перикард, его топография. Троение миокарда

Миокард состоит из узкопетлистой сети сократительных кардиомиоцитов, соединенных между собой вставочными дисками и утолщенными отростками крупных, светлых проводящих кардиомиоцитов. В предсердиях и желудочках образуется разное количество слоев с неодинаковым расположением и направлением мышечных волокон, которые начинаются от соединительно-тканного (мягкого) скелета сердца.

В состав мягкого скелета сердца входят:

• правое и левое широкие и толстые атриовентрикулярные фиброзные кольца, расположенные вокруг предсердно-желудочковых отверстий;

• тонкие и узкие сосудистые фиброзные кольца вокруг аортального и легочно-ствольного отверстия в желудочках;

• правый и левый фиброзные треугольники, связывающие атриовентрикулярные и сосудистые кольца (особенно правые);

• фиброзная межпредсердная перегородка, содержащая переднюю ветвь предсердно-желудочкового проводящего пучка и атриовентрикулярный узел;

• перепончатая часть межжелудочковой перегородки, связанная с правым фиброзным треугольником, имеющая внутри желудочковый проводящий пучок Гисса.

• Треугольники, кольца и перепонки перегородок служат опорой для волокон миокарда, предсердно-желудочковых и полулунных (сосудистых) клапанов, а также проводящего пучка.

В предсердиях сократительный миокард состоит из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой содержит поперечные мышечные волокна — общие для обоих предсердий; глубокий — продольные мышечные волокна и пучки, отдельные для каждого предсердия. Они связаны с фиброзными кольцами и перегородкой, кроме того, образуют в ушках гребенчатые мышцы. Вокруг устьев полых и легочных вен сосредоточены круговые пучки, работающие как сфинктеры.

Кардиомиоциты предсердий вырабатывают натрийуретический фактор (аурикулин), который усиливает выведение мочи и повышает в ней концентрацию солей. Этот фактор, полный биохимический состав которого пока не известен, рассматривают как профилактическое средство против гипертонической болезни.

В сократительном миокарде желудочков различаются:

• общий поверхностный слой с косо ориентированными волокнами, начинающимися от фиброзных колец и уходящими в верхушку сердца, где они образуют завиток (вортекс) и плавно переходят во внутренний слой;

• средний слой из круговых волокон, являющийся отдельным для каждого желудочка;

• общий внутренний слой с продольными волокнами, образующий сосочковые мышцы и мясистые трабекулы.

Межжелудочковая перегородка имеет верхнюю перепончатую часть, меньшую по протяженности и тонкую, и нижнюю — мышечную, более длинную и толстую. Межпредсердная перегородка состоит на всем протяжении из фиброзной ткани. В ней остается овальная ямка, как след внутриутробного развития сердца. Она хорошо заметна со стороны правого предсердия.

Проводящая система сердца

Часть мышечных волокон сердца утратила сократительные функции и превратилась в своеобразную самовозбуждающуюся систему, проводящую импульсы. Начинается эта система в стенке правого предсердия между впадением верхней полой вены и правым ушком, где расположен синусный узел (сино-атриальный узел), который иннервируется нервами вегетативной нервной системы. Возникающие в нем импульсы ускоряют или замедляют сердечные сокращения и обеспечивают ритмичные сокращения даже на изолированном сердце. От синусного узла отходят пучки в миокард предсердий, к ушкам сердца, устьям полых и легочных вен и к предсердно-желудочковому узлу. Они находятся внутри правой, левой и передней (перегородочной) ветви. Предсердно-желудочковый узел лежит в правом фиброзном треугольнике ниже места прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана. От него по перегородке между желудочками отходит предсердно-желудочковый пучок, который делится на две ножки: правую и левую. Последние в свою очередь делятся на 2 – 3 ветви и далее на тонкие пучки идущие в миокард. Возбуждение распространяется с внутренних слоев миокарда на наружные слои.

Проводящая система сердца включает сино-атриальный и атриовентрикулярный узел и предсердно-желудочковый пучок Гиса-Пуркинье. В сино-атриальном узле находятся пейсмекерные водители ритма (Р-клетки) и проводниковые Т-клетки, которые связаны между собой. Р-клетки представляют собою крупные кардиомиоциты, которые имеют светлую окраску, обильную саркоплазму и малое число отростков в виде толстых миофибрилл. Они автоматически вырабатывают импульс ритма и передают Т-клеткам, которые направляют его по отросткам к клеткам Пуркинье, активирующим сократительные сердечные миоциты.

• Сино-атриальный узел (САУ) - синусно-предсердный узел Киса - Флека, расположен в стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком. Он имеет в длину 10-20 мм, в ширину 3-5 мм. Из синусоатриального узла выходит предсердно-желудочковый пучок. В его предсердной части выделяют правую, левую предсердные ветви и переднюю ветвь, которая вступает в предсердно-желудочковый узел, проходя к нему внутри межпредсердной перегородки.

• Главным водителем ритма является САУ, так как располагает клетками возбудителями ритма - пейсмекерными Р-клетками в английской терминологии. Способность специализированных Р-клеток вырабатывать и проводить ритмические импульсы обеспечивает автоматизм сердечных сокращений. Все проводящие и сократительные кардиомиоциты обладают возбудимостью – способностью реагировать на раздражения изменением физиологических свойств и генерацией возбуждения.

• В предсердно-желудочковом пучке различают межузловые пути: передний, средний (пучок Венкебаха) и задний (пучок Тореля). Передний путь выходит из САУ, огибая верхнюю полую вену, и распадается на лево-предсердную ветвь (пучок Брахмана) и ветвь к предсердно-желудочковому узлу.

• Атриовентрикулярный узел (АВУ) или атриовентрикулярное соединение - предсердно-желудочковый узел Ашоффа-Таварра заложен в фиброзном треугольнике, который находится в нижней части межпредсердной перегородки над основанием перегородочной створки трикуспидального клапана. Узел имеет в длину 5-6 мм, в ширину 2-3 мм и содержит Т- и Р- клетки. Из него начинается желудочковая часть проводящего пучка Гиса-Пуркинье. Она имеет ширину до 2 мм, а длину 8-18 мм, что зависит от размеров перепончатой части межжелудочковой перегородки. Клиническая анатомия выделяет в пучке Гиса начальный сегмент, проходящий через перепончатую часть перегородки, и ветвящийся сегмент, состоящий из правой и левой ножки и терминальных волокон Пуркинье.

• Концевые, терминальные разветвления предсердных и желудочковых ветвей (волокна Пуркинье) образуют контакты с пучками сократительных кардиомиоцитов.

При аномалийном развитии проводящей системы параллельно передней ветви в межпредсердной перегородке формируется ещё одна — атипичный пучок Кента, что приводит к нарушениям ритма в работе сердца.

Проводящая система обеспечивает четкий ритм сердечных сокращений, что проявляется в строго последовательном наступлении систолы и диастолы в предсердиях и желудочках. Её нарушения называются аритмиями, простейшая из них — экстрасистолия, тяжелейшая — мерцательная аритмия.

Появление в проводящей системе атипичного предсердного пучка Кента приводит к развитию синдрома предварительного сокращения желудочков. Полная поперечная блокада желудочкового пучка Гиса вызывает развитие синдрома Морганьи – Эдамса–Стокса. При инфаркте миокарда наиболее опасным является повреждение начального сегмента пучка Гиса.

Перикард – серозная оболочка сердца - состоит из наружного фиброзного и внутреннего серозного слоя, представленного мезотелием. Перикард делится на париетальный листок, образующий околосердечную сорочку или сумку и висцеральный, представляющий наружную оболочку сердца – эпикард. Переход одного листка в другой происходит спереди по сосудам, выходящим и вступающим в сердце, а сзади по стенке предсердий. Между листками перикарда находится щелевидная полость, заполненная малым количеством серозной жидкости, вырабатываемой мезотелием. Наиболее крупные карманы перикардиальной полости - поперечный и косой синусы,- занимают разное положение. Первый находится позади восходящей аорты, легочного ствола и верхней полой вены, второй – между левыми легочными и нижней полой венами.

В париетальном перикарде различаются:

• передний, грудино-реберный отдел с грудино-перикардиальными связками;

• медиастинальный отдел: правый и левый, покрытые средостенной плеврой; и задний листок, обращенный в заднее средостение и не покрытый плеврой;

• нижний, диафрагмальный отдел, сращенный с сухожильным центром диафрагмы, по его правому краю находится отверстие нижней полой вены.