Протипоказання до відновлення синусового ритму на догоспітальному етапі:

• Тривалість ФП більше двох днів.

• Доведена дилатація лівого передсердя (передньо-задній розмір 4,5 см по ЕхоКГ)

• Наявність тромбів в передсердях або тромбоемболічні ускладнення в анамнезі

• Розвиток пароксизму на тлі гострого коронарного синдрому (при наявності стабільної гемодинаміки).

• Розвиток пароксизму на тлі виражених електролітних порушень.

• Декомпенсація тиреотоксикозу.

Якщо гемодинаміка стабільна, та порушення ритму серця триває не більше 48 год, проводиться медикаментозна кардіоверсія

1. Забезпечення стійкого венозного доступу.

2. Інгаляція кисню.

3. Проведення вагусних проб (найбільш безпечна на догоспітальному етапі – проба Вальсальви: пацієнт глибоко вдихає, потім прикладає максимальні зусилля для видиху при затиснутому носі, з закритим ротом і сильним напруженням черевного пресу. СВТ припиняється під час проби або не пізніше ніж через 30 с після її закінчення. Повторну пробу проводять через 1 хв.

Відсутність ефекту від проведення ВАГУСНИХ ПРОБ потребує застосування антиаритмічних препаратів.

4. АТФ (аденозин) 10 мг (1 мл 1 % розчину) болюсно внутрішньовенно максимально швидко, при відсутності ефекту через 2-3 хвилини - ще 20 мг (2 мл 1 % розчину).

Протипоказання до введення АТФ – АВ-блокада II та III ступенів, синдром слабкості синусового вузла, висока чутливість до аденозину, бронхіальна астма, стенокардія.

У 0,2-3 % випадків введення АТФ приводить до розвитку асистолії, яка може затягнутися більш чим на 15 с, що потребує непрямого масажу серця (всього декілька масажних рухів). Інші побічні ефекти - біль у грудній клітині, почуття жара, головний біль, задишка – проходять самостійно за 20 с.

5. Верапаміл (ізоптин, феноптин, лекоптин) 5-10 мг внутрішньовенно болюсом за 2-4 хвилини. Більш швидке введення може привести до колапсу чи тяжкої брадикардії.

Протипоказання до введення верапамілу:

Абсолютні – тахікардія з широким QRS; у хворих з синдромом WPW; синдром слабкості синусного вузла; АВ-блокада II і III ступенів; кардіогений шок; виражена хронічна або гостра серцева недостатність; збільшена чутливість до препарату; застосування протягом останніх 2 годин b-адреноблокаторів, прокаінаміду чи іншого антиаритміку IС класу (загроза асистолії, артеріальної гіпотензії).

Відносні – початкова брадикардія з ЧСС <50 хв; АВ-блокада I ступеня; артеріальна гіпотензія (систолічний АТ < 90 мм рт ст.).

6. Новокаїнамід (прокаїнамід) використовується через 20 хвилин при відсутності ефекту вагусної проби та введення препаратів першого ряду (АТФ), ефективний у пацієнтів з синдромом WPW. Препарат вводять внутрішньовенно струминно дуже повільно із швидкістю 30 мг/хв. до відновлення ритму або до введення сумарної дози 17 мг/кг, під контролем ЧСС, АТ і постійного моніторингу ЕКГ (при розширені комплексу QRS на 50 % від початково зареєстрованого інфузію прокаїнаміду треба припинити).

Протипоказання до введення новокаїнаміду:

артеріальна гіпотензія, брадикардія, СССУ, СА –або АV - блокади, будь-які порушення внутрішньошлуночкової провідності, непереносимість новокаїну, гіпокаліємія, вагітність, аритмії, обумовлені передозуванням серцевих глікозидів.

7. Аміодарон (кордарон) показаний при дисфункції лівого шлуночка (фракція викиду ЛЖ< 40 %) замість новокаїнаміду, наявності синдромуWPW –150 мг в/в струминно повільно (не менше 10 хвилин), потім переходять на інфузію крапельно 150-300 мг у 200 мл 5 % розчину глюкози, час інфузії – від 20 хвилин до 2 годин. Особливість препарату – відносний відстрочений його ефект.

Протипоказання до введення аміодарону:

брадикардія, СА- і АV-,внутрішньо шлуночкові блокади, подовження

інтервалу Q-Т, артеріальна гіпотензія, бронхіальна астма, підвищена

чутливість до йоду, вагітність

8. Есмолол (бревіблок) 25-50 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв.) або метопролол (беталок) 5–10 мг струминно повільно.

Протипоказання до введення есмололу/метопрололу:

брадикардія, СА-і АV-блокади, СССВ, мерехтіння передсердь при

синдромі WРW, виражена серцева недостатність, схильність до

бронхоспазму, порушення периферичного кровообігу, попереднє

лікування верапамілом, клонідіном та препаратами раувольфії.

9. При неефективності ААТ – проведення ЧШЕКС з метою купірування нападу (при наявності ЕКС).

При ознаках гіпокаліємії – аспаркам або панангін 10 мл в/в повільно.

З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень:

• аспірин 160 – 325 мг per os

• клопідогрель 75 мг per os

• еноксапарин (фленокс) підшкірно (0,1 мл/10 кг) (що відповідає при масі тіла 45-55 кг 0,4-0,5 мл; 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; 70 – 80 кг - 0,6-0,7 мл; 80-100 кг -0,8 мл; більше 100 кг - 0,9 мл).

10. Особливості лікування СВПТ у вагітних.

Певні складнощі виникають від можливого небезпечного впливу антиаритмічних препаратів на плід, особливо в першому триместрі вагітності.

Вагусні проби → ефекту немає → АТФ у оптимальних дозах у 2-му та 3-му триместрах вагітності → ефекту немає → b- адреноблокатори (пропранолол чи метапролол ) → ефекту немає → ЕІТ ЕІТ найбільш безпечна у відновленні синусового ритму під час усіх періодів вагітності.

ХАРАКТЕРИСТИКА КІНЦЕВОГО ОЧІКУВАНОГО РЕЗУЛЬТАТУ ЛІКУВАННЯ

• відновлення синусового ритму

• нормалізація ЧСС

• стабілізація показників гемодинаміки

• попередження тромбоемболічних ускладень.

ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Критерії оцінки	Одиниця виміру
Наявність у керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з тахікардіями з вузькими комплексами QRS	так/ні
Норматив прибуття на виклик	так/ні
Відповідність протоколу діагностичої та лікувальної програми	так/ні
Реєстрація ЕКГ в перші 10 хвилин контакту медичного робітника бригади ШМД, ЕКГ моніторинг протягом проведення ААТ чи ЕІТ, контроль ЕКГ в кінці лікування.	так/ні
Поліпшення самопочуття пацієнта, відновлення синусового ритму, стабілізація гемодинаміки, попередження тромбоемболічних ускладнень.	так/ні
Постановка та формулювання діагнозу згідно МКХ-10.	так/ні
Госпіталізація пацієнта у профільне відділення ЗОЗ згідно діючих наказів Департаменту охорони здоров'я Запорізької ОДА протягом години з моменту першого контакту з медичним працівником.	так/ні
Відсоток пацієнтів, у яких проведена ЕІТ на догоспітальному етапі.	так/ні
Відповідність оформлення та ведення документації (форма 110/о) наказу МОЗ України №999 від 17.11.2010.	так/ні

МОЖЛИВІ ПОБІЧНІ ДІЇ І УСКЛАДНЕННЯ

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Підлягають госпіталізації:

• всі пацієнти з нестабільною гемодинамікою, які потребували ЕІТ.

• вперше виявлені порушення ритму.

• відсутність ефекту від медикаментозної терапії.

• часторецидивуючі порушення ритму.

2. Транспортування здійснюється на ношах після стабілізації стану пацієнта до приймально-діагностичного відділення ЗОЗ, згідно діючих наказів Департаменту охорони здоров’я Запорізької обласної державної адміністрації.

3. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

4. Керівник бригади ШМД повинен попередити ЗОЗ, до якого госпіталізують пацієнта, про можливий час прибуття та стан пацієнта.

5. При госпіталізації у ЗОЗ (заклад охорони здоров’я) необхідно взяти медичну документацію та попередні кардіограми пацієнта.