4. Проведення інструментального обстеження

Обов’язкові:

2. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях у перші 5-10 хвилин контакту з хворим та після купірування больового синдрому.

У разі, коли на початку клінічних проявів ГКС відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20-30 хвилин та додатково реєструвати після купірування больового симптому, порушення ритму. При підозрі на ГІМ задньо-базальної стінки лівого шлуночка додаткові відведення по Слопаку. При підозрі на ГІМ високих передніх відділів – реєстрація грудних відведень на 2 ребра вище, при підозрі на ГІМ правого шлуночка – реєстрація правих грудних відведень. Потрібен опис ЕКГ із зазначенням в першу чергу патологічних змін, які стосуються гострого коронарного синдрому (елевації сегмента ST, патологічні зубці Q, порушення внутришлуночкової провідності, аритмії тощо).

2. Визначення підвищеного рівня кардіомаркерів (Troponin І та Troponin І, CK-MB, Mioglobin) у крові за допомогою набору для експрес – діагностики.

Бажані:

2. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95 %).

ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА

залежить від форми стенокардії:

• стабільна – пацієнт звертається за допомогою, коли забув прийняти ліки/закінчилися;

• нестабільна, лікування якої відповідає протоколу ведення хворого з підозрою на гострий коронарний синдром.

1. Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної

Обов’язкові:

1. Положення пацієнта - лежачи з піднятою злегка головою. Хворим для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись.

2. Проведення оксигенотерапії показане всім пацієнтам із ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (ЧД > 20/хв.), або при зниженні показника насичення крові киснем нижче 95% (згідно результатів пульсоксиметрії). Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

2. Надійний, стійкий зв’язок з периферійною веною за допомогою венозного катетера. Венозний доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Обов’язкові:

1. Нітрати (за умов наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності).

Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або в аерозолі (1-2 дози або 0,4-0,8 мг). У разі необхідності та нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5-10 хв. У випадку важкого больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 500,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози (не слід використовувати інші розчинники) ех tempore (концентрація 100 мг/мл) та вводять внутрішньовенно крапельно під постійним контролем АТ та ЧСС. Початкова швидкість 2-4 краплі за хвилину, яка може бути поступово збільшена до максимальної швидкості 30 крапель за хвилину (або 3 мл/хв.). Інфузію припиняють при зниженні САТ менше ніж 90 мм рт. ст. (або середнього АТ на 10 - 25% від початкового).

2. Ацетилсаліцилова кислота (застосовується у випадку, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та за відсутності абсолютних протипоказань - алергічна реакція, активна кровотеча) - розжувати 160-325 мг. Для лікарських бригад можливе введення розчину ацелізину 1,0 у 20,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

3. При наявності протипоказань до застосування ацетилсаліцилової кислоти можливе застосування клопідогрелю 300 мг всередину (всім хворим з ГКС до 75 років за відсутності протипоказань клопідогрель призначається в дозі 300 мг, старше 75 років - 75 мг).

Ефективним та доцільним є застосування ацетилсаліцилової кислоти

та клопідогрелю (у випадках нестабільної стенокардії).

4. Корекція артеріального тиску та порушень ритму серця.

Перевага надається b-адреноблокаторам в якості як гіпертензивного засобу, так і антиаримічного.

5. b - адреноблокатори.

Перевага надається неселективним блокаторам бета-адренорецепторів: per os або сублінгвально пропранолол 20-40 мг, або метопролол 25-50 мг. В/в введення b-блокаторів – тільки у випадку гіпертензії та/або тахікардії - метопролол (БЕТАЛОК) або есмолол (БРЕВІБЛОК). Лікарські бригади можуть починати лікування з внутрішньовенного введення бета-адреноблокаторів: беталок 5–10 мг струминно повільно або бревіблок - 250-500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв.). Введення b - адреноблокаторів є протипоказаним пацієнтам з брадикардією, клінічними ознаками гіпотензії або застійної серцевої недостатності.

6. При варіантній вазоспастичній стенокардії – антагоністи кальцію (10 мг ніфедіпіну або краплі фармадипіну сублінгвально, або верапаміл 5 – 10 мг внутрішньовенно).

7. Наркотичні анальгетики у разі недостатнього купірування ангінозного нападу після застосування нітратів та b – адреноблокаторів чи в разі протипоказань до їх застосування.

Перевага надається морфіну - 1,0 мл 1% розчину розвести в 20,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду та вводити дрібно по 4,0-10,0 мл (або 2-5 мг) кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). Можливе застосування промедолу у осіб похилого віку (лише внутрішньовенно повільно). При нестабільній гемодинаміці застосовують переривчате введення наркотичного анальгетика невеликими дозами під контролем змін АТ. В разі значного пригнічення дихання на фоні введення опіоїдів показане введення налоксону (0,1-0,2 мг внутрішньовенно через кожні 15 хвилин за показаннями).

NB!

1. Не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію (анальгіну) з діфенгідраміном (димедролом). 2. Протипоказане профілактичне застосування лідокаїну (ризик виникнення блокад серця) 3. Протипоказане застосування атропіну для профілактики вагоміметичних ефектів морфіну (підвищення ЧСС, поглиблення ішемії міокарду, ризик розвитку порушень ритму серця) 4. Протипоказане застосування дипіридамолу, міотропних спазмолітиків (викликає синдром обкрадання міокарду) 5. Антикоагулянти при супутньому підвищенні АТ > 180/100 мм.рт.ст. протипоказані (ризик крововиливів та кровотечі)

Додаткові призначення:

Можливе призначення транквілізатора пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).

Заходи при зупинці кровообігу.

1. Реанімаційні заходи при зупинці кровообігу проводяться згідно зі стандартним протоколом.

2. Лікувальна гіпотермія проводиться відразу після проведення реанімації з приводу зупинки серця пацієнтам з порушенням свідомості.

ХАРАКТЕРИСТИКА КІНЦЕВОГО ОЧІКУВАНОГО РЕЗУЛЬТАТУ ЛІКУВАННЯ

• повне купірування ангінозного нападу

• стабілізація гемодинаміки при її порушенні

• корекція порушень серцевого ритму.

ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Критерії оцінки	Одиниця виміру
Наявність у керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту зі стенокардією.	так/ні
Норматив прибуття на виклик	так/ні
Відповідність протоколу діагностичої та лікувальної програми	так/ні
Реєстрація ЕКГ в перші 10 хвилин контакту медичного робітника бригади ШМД та проведення ЕКГ моніторингу за час надання допомоги та спостереження пацієнта.	так/ні
Поліпшення самопочуття пацієнта, зникнення больового нападу, стабілізація гемодинаміки, попередження ускладнень.	так/ні
Постановка та формулювання діагнозу згідно МКХ-10.	так/ні
Госпіталізація пацієнта у профільне відділення ЗОЗ згідно діючих наказів Департаменту охорони здоров'я Запорізької ОДА протягом години з моменту першого контакту з медичним працівником.	так/ні
	так/ні
Відповідність оформлення та ведення документації (форма 110/о) наказу МОЗ України №999 від 17.11.2010.	так/ні

МОЖЛИВІ ПОБІЧНІ ДІЇ І УСКЛАДНЕННЯ

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

ПОДАЛЬША ТАКТИКА ЗАЛЕЖИТЬ ВІД ДАНИХ ЕКГ ТА ВАЖКОСТІ НАПАДУ

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Хворі з прогресуючою та нестабільною стенокардією повинні обов'язково терміново госпіталізуватись на ношах до приймально-діагностичного відділення ЗОЗ, згідно діючих наказів Департаменту охорони здоров’я Запорізької обласної державної адміністрації.

2. .Керівнику бригади необхідно повідомити приймальне відділення ЗОЗ про можливий час прибуття бригади та стан важкості пацієнта.

3. Обов’язково слід передбачити можливість проведення ЕІТ та інтенсивної терапії на всіх етапах транспортування пацієнта.

4. Госпіталізації підлягають всі пацієнти незалежно від статі, віку та інших факторів.

5. При госпіталізації у ЗОЗ (заклад охорони здоров’я) необхідно взяти медичну документацію та попередні кардіограми пацієнта.

НАГЛЯД АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНОЇ МЕРЕЖІ

При стабільній стенокардії за умов повного купірування ангінозного нападу чи при категоричній відмові пацієнта від госпіталізації дані про хворого передаються до територіального центру первинної медико-санітарної допомоги.