7. Антикоагулянти:

Нефракціонованийгепарин – внутрішньовенний болюс струминно 60

ОД/кгмаси тіла(максимальна доза4000ОД) розвести в 20,0 мл 0,9%

розчину натрію хлориду. Показання для застосування гепарину:

ГКС з підйомом ST, ГКС без підйому ST; нестабільна стенокардія.

Альтернативою нефракціонованому гепарину є низькомолекулярні гепарини, які мають антикоагулянтну та антитромботичну дію, менше важких побічних ефектів, зручні в застосуванні:

- еноксапарин (фленокс) підшкірно (0,1 мл/10 кг) (що відповідає при масі тіла 45-55 кг 0,4-0,5 мл; 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; 70 – 80 кг - 0,6-0,7 мл; 80-100 кг -0,8 мл; більше 100 кг - 0,9 мл). Під час ін'єкції вмісту однодозового шприца в підшкірну клітковину живота пацієнт повинен лежати. Голку вводять вертикально на всю її довжину в товщу шкіри, затиснутої в складку між великим і вказівним пальцями. Складку шкіри не розправляють до кінця ін'єкції. Після ін'єкції місце введення не можна розтирати. Еноксапаринуслід віддавати перевагу при проведенні системного тромболізису тенектеплазою (металізе) або у разі госпіталізації з наступним проведенням первинного ЧКВ.

або фондапаринукс (арікстра) підшкірно 2,5 мг, під час ін'єкції вмісту однодозового шприца в підшкірну клітковину живота пацієнт повинен лежати. Голку вводять вертикально на всю її довжину в товщу шкіри, затиснутої в складку між великим і вказівним пальцями. Складку шкіри не розправляють до кінця ін'єкції. Після ін'єкції місце введення можна розтирати. При внутрішньовенному введенні (перша доза тільки у пацієнтів з ГІМ з підйомом сегменту ST) препарат вводять у катетер у незмінній формі або розводять у 20,0 мл 0.9% розчину натрію хлориду. фондапаринкусуслід віддавати перевагу при проведенні системного тромболізису у хворих з ГКС без підйому сегменту ST та нестабільній стенокардії.

8. Додаткові призначення:

Можливе призначення транквілізатора пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).

Заходи при зупинці кровообігу.

1. Реанімаційні заходи при зупинці кровообігу у хворих на ГКС проводяться згідно зі стандартним протоколом.

2. Лікувальна гіпотермія проводиться відразу після проведення реанімації з приводу зупинки серця пацієнтам з порушенням свідомості.

ПОДАЛЬША ТАКТИКА ЗАЛЕЖИТЬ ВІД ДАНИХ ЕКГ

ЕКГ –критерії для встановлення діагнозу гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST

а) елевація сегмента ST в точці J має визначатися мінімум у двох суміжних відведеннях і становити ≥ 0,25 мВ у чоловіків віком до 40 років, ≥ 0,2 мВ у чоловіків старших 40 років, або ≥ 0,15 мВ у жінок у відведеннях V2–V3 і/або ≥ 0,1 мВ в інших відведеннях (за відсутності гіпертрофії лівого шлуночка або блокади лівої ніжки пучка Гіса);

б) у пацієнтів з нижнім інфарктом міокарда (згідно ЕКГ у 12 відведеннях) має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у правих грудних відведеннях (V3RiV4R): за наявністю патологічних змін встановлюється діагноз одночасного інфаркту правого шлуночка;

в) при наявності депресії сегмента ST у відведеннях V1–V3, має проводитися додаткова реєстрація ЕКГ у грудних відведеннях V7–V9 з встановленням діагнозу “ГКС з елевацією сегмента ST” за наявністю елевації сегмента ST на ≥ 0,1 мВ в цих відведеннях;

г) слід приділяти особливу увагу в наступних випадках: тривало існуюча блокада ніжок пучка Гіса (наявність підйому сегмента ST у відведеннях з позитивним відхиленням комплексу QRS частіше вказує на розвиток гострого інфаркту міокарда з оклюзією коронарної артерії), наявність штучного водія ритму, елевація сегмента ST в відведенні aVR і нижньобічна депресія сегмента ST (як можлива ознака обструкції стовбура лівої коронарної артерії);

д) у разі, коли на тлі клінічних проявів ГКС (ангінозний синдром) відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20-30 хвилин. При цьому має оцінюватися наявність гострих зубців Т, які можуть передувати елевації сегмента ST. В сумнівих випадках треба реєструвати та інтерпретувати ЕКГ у відведеннях V7, V8 і V9 та по Слопаку-Партиллу.

ПРИ ВСТАНОВЛЕННІ ДІАГНОЗУ ГКС БЕЗ ПІДЙОМУ СЕГМЕНТУ ST (ІНФАРКТ МІОКАРДА БЕЗ ЗУБЦЯ Q ТА НЕСТАБІЛЬНА СТЕНОКАРДІЯ)

Необхідні дії лікаря:

Обов’язкові:

1. Аспірин.

2. Тієнопіридінові похідні (клопідогрель peros).

3. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) чи низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим.

4. β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.

5. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

6. Блокатори кальцієвих каналів. За наявності протипоказань до β-адреноблокаторів та у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дигідропіридінові похідні короткої дії протипоказані!

7. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і β-адреноблокаторів – наркотичні анальгетики.

ІНФАРКТ МІОКАРДА З ПІДЙОМОМ СЕГМЕНТА ST У ДВОХ І БІЛЬШЕ ВІДВЕДЕННЯХ АБО З ПОЯВОЮ ГОСТРОЇ БЛОКАДИ ЛІВОЇ НІЖКИ ПУЧКА ГІСА

Обґрунтування

Підйом сегмента ST свідчить про гостру оклюзію коронарної артерії та ішемію міокарда, тому раннє відновлення кровообігу за рахунок усунення тромбу і відновлення просвіту коронарної артерії має вирішальне значення для перебігу захворювання. Первинні перкутанні втручання залишаються основним способом реперфузійної терапії пацієнтів з ГКС з підйомом ST. Якщо пацієнт не може бути доставлений в спеціалізований стаціонар протягом 90-120 хв з метою проведення первинного ЧКВ, то вирішується питання про догоспітальний тромболізис. Метою є зниженя затримки реперфузії (тобто часу між первинним контактом з медичним працівником ШМД і введенням голки) до ≤ 30 хв. З подальшим транспортуванням пацієнта до спеціалізованого центру (відділення) згідно діючих наказів Департаменту охорони здоров’я Запорізької обласної ради.

Необхідні дії лікаря щодо відновлення коронарного кровообігу:

Основним завданням бригади ЕМД є максимально швидка верифікація діагнозу ГКС з елевацією сегмента ST та забезпечення реперфузійної терапії. Норматив затримки між первинним контактом з медичним працівником і початком реперфузійної терапії є показником якості медичної допомоги і фактором прогнозу результатів лікування.

Обов’язкові:

Тромболітична терапія.

На догоспітальному етапі проводиться тканинним активатором плазміногену - (тенектеплазою - МЕТАЛІЗЕ).

КРИТЕРІЇ ДЛЯ ВИБОРУ ПАЦІЄНТІВ, ЯКИМ ПОКАЗАНО ПРОВЕДЕННЯ ТРОМБОЛІЗИСУ

• діагноз ГКС з елевацією сегмента ST за даними анамнезу (час розвитку симптомів < 12 годин;

• відсутність умов для проведення ПКВ в межах 90 хв від першого контакту з хворим та/або протипоказань до проведення тромболізису;

• наявність інформованої згоди пацієнта на проведення процедури.

Показання для проведення ТЛТ:

• Тривалий ( понад 20 хвилин) ангінозний напад в перші 12 годин від його розвитку.

• Підйом сегменту ST на 0,1 мВ і більше в двох суміжних стандартних відведеннях та / або 0,2 мВ в двох суміжних прекардіальних відведеннях .

• Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, що вперше виникла при наявності больовогосиндрому.

Протипоказання абсолютні:

- перенесений інсульт менше 6 місяців тому

- нещодавня (до 3 тижнів) черепно-мозкова травма, хірургічне втручання

- шлунково-кишкова кровотеча менше 1 місяця тому

- відомі порушення згортання крові

- розшаровуюча аневризма аорти

- рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний тиск вище 200 мм рт.ст., діастолічний - вище 110 мм рт.ст.)

- для стрептокінази повторне її введення строком від 5 діб до 6 місяців після попереднього використання

Протипоказання відносні:

- транзиторні порушення мозкового кровообігу менше 6 місяців тому

- терапія непрямими антикоагулянтами

- вагітність

- пункція судин великого діаметру в місці, недоступному для компресії

- травматична реанімація

-недавня лазеротерапія патології сітківки очного дна

Схема болюсного введення тканинного активатора плазміногену (тенектеплази):

Препарат призначається внутрішньовенно болісно протягом 10 секунд.

ЛІКУВАННЯ ОСНОВНИХ УСКЛАДНЕНЬ

1. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T.Killip-J.Kimball, 1969):

• початкова та помірно виражена (Killip I): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально).

• важка (Killip II-III): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ШВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: морфін.

2. Кардіогенний шок:

• рефлекторний – наркотичні анальгетики, симпатоміметики, внутрівенна інфузія плазмозамінників (переважно, кристалоїдів).

• аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція

• істинний: допамін, добутамін.

3. Важкі шлуночкові порушення ритму: ЕІТ, аміодарон, при відсутності ефекту – лідокаін.

4. AV-блокада з нападами МЕС та /або порушенням гемодинаміки – симпатоміметики (добутамін та/або допамін). При неефективності – електрокардіостимуляція (при можливості).

ХАРАКТЕРИСТИКА КІНЦЕВОГО ОЧІКУВАНОГО РЕЗУЛЬТАТУ ЛІКУВАННЯ

1. Повне купірування больового нападу та стабілізація гемодинаміки.

2. При проведенні догоспітального тромболізису – зменшення елевації сегменту ST.

ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Критерії оцінки	Одиниця виміру
Наявність у керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з ГКС.	так/ні
Норматив прибуття на виклик	так/ні
Відповідність протоколу діагностичої та лікувальної програми	так/ні
Реєстрація ЕКГ в перші 10 хвилин контакту медичного робітника бригади ШМД та проведення догоспітального тромболізису у перші 30 хвилин між первинним контактом з медичним працівником ШМДта введенням голки.	так/ні
Поліпшення самопочуття пацієнта, зникнення больового нападу, стабілізація гемодинаміки, попередження ускладнень.	так/ні
Постановка та формулювання діагнозу згідно МКХ-10.	так/ні
Госпіталізація пацієнта у профільне відділення ЗОЗ згідно діючих наказів Департаменту охорони здоров'я Запорізької ОДА протягом години з моменту першого контакту з медичним працівником.	так/ні
Відсоток пацієнтів, у яких проведена ТЛТ на догоспітальному етапі.	так/ні
Відповідність оформлення та ведення документації (форма 110/о) наказу МОЗ України №999 від 17.11.2010.	так/ні

МОЖЛИВІ ПОБІЧНІ ДІЇ І УСКЛАДНЕННЯ

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ

Обгрунтування

Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги з ГКС зменшує кількість розвитку ускладень ( розрив міокарда, тампонада серця та ін.) та раптової серцевої смерті.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись на ношах до приймально-діагностичного відділення ЗОЗ(при необхідності - оминаючи приймально-діагностичне відділення) згідно діючих наказів Департаменту охорони здоров’я Запорізької обласної державної адміністрації:

• При гострому інфаркті міокарду без підйому сегменту ST – в ЗОЗ (заклад охорони здоров’я), згідно діючих наказів Департаменту охорони здоров’я Запорізької обласної державної адміністрації, які мають інфарктне відділення.

• При гострому інфаркті міокарду з підйомом сегменту ST – в першу чергу в ЗОЗ, де наявна агіографічна установка (без проведення системного тромболізису на догоспітальному етапі) для первинного коронарного втручання (ПКВ) при давності клініки ГКС до 12 год. або при збереженні (відновленні) ішемії у пізніші терміни та при ускладненні кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру ПКВ протягом 90 хв. від першого контакту з лікарем, згідно діючих наказів Департаменту охорони здоров’я Запорізької обласної державної адміністрації.

• При гострому інфаркті міокарду з підйомом сегменту STпри проведеному догоспітальному тромболізисі та при неможливості госпіталізації в ургентному порядку в ЗОЗ з ангіографічною установкою – госпіталізація в ЗОЗ (заклад охорони здоров’я), які мають інфарктне відділення.

2. Керівнику бригади необхідно повідомити приймальне відділення ЗОЗ про можливий час прибуття бригади та стан важкості пацієнта.

3. Обов’язково слід забезпечити моніторинг життєвих показників та передбачити можливість проведення ЕІТ та інтенсивної терапії на всіх етапах транспортування пацієнта.

4. Госпіталізації підлягають всі пацієнти незалежно від статі, віку та інших факторів.

5. При госпіталізації у ЗОЗ (заклад охорони здоров’я)необхідно взяти медичну документацію та попередні кардіограми пацієнта.