1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

2. Наявність типових змін екг (або наявність змін на екг, які можуть бути розцінені як еквівалент типових).

3. Наявність біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючим у суперечливих випадках).

При суперечливих випадках (відсутність принаймні двох з трьох вищенаведених ознак гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST необхідно провести диференціальний діагноз із ексудативним перикардитом, масивною легеневою емболією або розшаруванням стінки висхідної гілки аорти).

NB! Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів з ГКС:

1. Не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію (анальгіну) з діфенгідраміном (димедролом). 2. Протипоказане введення лікарських засобів внутрішньом’язово, оскільки це унеможливлює в подальшому проведення тромболізису та сприяє хибному результату при визначенні рівня креатинфосфокінази. 3. Протипоказане профілактичне застосування лідокаїну (ризик виникнення блокад серця) 4. Протипоказане застосування атропіну для профілактики вагоміметичних ефектів морфіну (підвищення частоти серцевих скорочень, може поглибити ішемію міокарда, сприяти порушенню ритму) 5. Протипоказане застосування дипіридамолу, міотропних спазмолітиків (викликає синдром обкрадання) 6. Антикоагулянти на фоні гіпертонічного кризу протипоказані (ризик крововиливів та кровотечі) 7. Призначення серцевих глікозидівв гострому періоді захворювання для контролю за ЧСС при суправентрикулярних тахікардіях небажане через підвищення ризику життєзагрожуючих шлуночкових аритмій.

ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА

Всі лікувальні заходи фіксуються у Карті виїзду ШМД (форма 110/о). Якщо певний метод лікування (догоспітальний тромболізіс) не може бути призначений пацієнту через наявність протипоказань, це також має бути відображено в формі 110/о. Результати проведеного лікування та клінічний стан хворого повинні вноситись укарті виїзду ШМД (форма 110/о) кожні 5-15 хвилин (АТ, ЧСС, ЧД, ЕКГ) в залежності від тяжкості стану пацієнта.Алгоритм лікування повинен відповідати до конкретної клінічної ситуації.

(Додаток № 4)

1.Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Положення пацієнта - лежачи з піднятою злегка головою. Хворим на ГКС для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись.

2. Проведення оксигенотерапії показане всім пацієнтам із ознаками гострої серцевої недостатності, за наявності задишки (ЧД > 20/хв.), або при зниженні показника насичення крові киснем нижче 95% (згідно результатів пульсоксиметрії). Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

2. Надійний, стійкий зв’язок з периферійною веною за допомогою венозного катетера.Венозний доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Обов’язкові:

1. Нітрати (за умов наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності).

Нітрогліцеринпід язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або в аерозолі (1-2 дози або 0,4-0,8 мг). У разі необхідності та при нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5-10 хв. У випадку важкого больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 500,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози(не слід використовувати інші розчинники) ех tempore (концентрація 100 мг/мл) та вводять внутрішньовенно крапельно під постійним контролем АТ та ЧСС. Початкова швидкість 2-4 краплі за хвилину, яка може бути поступово збільшена до максимальної швидкості 30 крапель за хвилину (або 3 мл/хв.). Інфузію припиняють при зниженні САТ менше ніж 90 мм рт. ст. (або середнього АТ на 10 - 25% від початкового).

2. Ацетилсаліцилова кислота (застосовується у випадку, якщо пацієнт її самостійно не застосовував до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та за відсутності абсолютних протипоказань - алергічна реакція, активна кровотеча) - розжувати 160-325 мг. Для лікарських бригад можливе введення розчину ацелізину 1,0 у 20,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

3. При наявності протипоказань до застосування ацетилсаліцилової кислоти можливе застосування клопідогрелю300 мг всередину (всім хворим з ГКС до 75 років за відсутності протипоказань клопідогрель призначається в дозі 300 мг, а старше 75 років -75 мг). Ефективним є застосування комбінації ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю.

4. b - адреноблокатори призначаються якомога раніше усім пацієнтам з ГКС, які не мають протипоказань.Перевага надається неселективним блокаторам b-адренорецепторів: peros або сублінгвально пропранолол 20-40 мг або метопролол25-50 мг. В/в введення b-адреноблокаторів – тільки у випадку гіпертензії та/або тахікардії (метопролол (беталок)або есмолол (бревіблок)).Лікарські бригади можуть починати лікування з внутрішньовенного введення b-адреноблокаторів: метопролол (беталок) 5 – 10 мг струминно повільно. Також застосовується селективний b-адреноблокатор ультракороткої дії есмолол (бревіблок)- 250-500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв. Введення b-адреноблокаторів є протипоказаним пацієнтам з брадикардією, клінічними ознаками гіпотензії або застійної серцевої недостатності.

5. Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипоказання до β-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН. Дігідропіридіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з β-адреноблокаторами. Дигідропіридінові похідні короткої дії протипоказані!

6. Наркотичні анальгетики: перевага надається морфіну - 1,0 мл 1% розчину в розведенні в 20,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду та вводити дрібно по 4,0-10,0 мл (або 2-5 мг) кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). Можливе застосування промедолу у осіб похилого віку лише внутрішньовенно повільно. При нестабільній гемодинаміці застосовують переривчате введення наркотичного анальгетика невеликими дозами під контролем змін АТ. В разі значного пригнічення дихання на тлі введення опіоїдів показане введення налоксону (0,1-0,2 мг внутрішньовенно через кожні 15 хвилин за показаннями). Ненаркотичні анальгетики протипоказані!