3. Перелом лодыжек, заднего края с подвывихом или вывихом стопы (переломы Дюпюитрена, Потта, Десто).

При неудавшейся одномоментной репозиции этих повреждений возможно применение этапного вправления - скелетное вытяжение в модификации, предложенной профессором А.В.Капланом (скелетное вытяжение за 3 точки). Проводят две спицы. Одна, как обычно, через пяточную кость, но за эту спицу вытяжение производят в двух направлениях: вытяжение по продольной оси голени с грузом 6-7 кг и вытяжение вверх по продольной оси стопы с грузом 3-4 кг (первая и вторая точки). Вторую спицу проводят через передний край большеберцовой кости на 2-3 см выше голеностопного сустава. Вытяжение за эту спицу с грузом 3-4 кг осуществляют книзу (третья точка, как противовытяжение по отношению к вытяжению по продольной оси стопы).

При удавшейся репозиции перелома и вывиха стопы через 4 недели вытяжение снимают и заменяют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой "сапожок", срок иммобилизации в котором не менее 2,5 месяцев с периодическим рентгеноконтролем. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев.

Оперативное лечение.

Студент должен знать, что у больных с хорошим стоянием отломков и правильным расположением суставных поверхностей голеностопного сустава операция не должна производиться. Оперативный метод при лечении переломов лодыжек используется нечасто.

Студенты должны знать основные показания к операции:

• неудавшиеся репозиции;

• вторичные смещения;

• открытые переломы, особенно при наличии значительного размера раны;

• интерпозиция между отломками;

- неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек.

Наиболее часто оперативное лечение производится в следующих случаях:

1. Перелом заднего края большеберцовой кости, когда костный фрагмент захватывает 1/3 и более суставной поверхности большеберцовой кости и смещен на 1 мм и более, так как уже такое не устраненное смещение очень быстро приводит к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава из-за нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.

2. Разрыв межберцового синдесмоза.

Иногда для уточнения диагноза необходима рентгенограмма с внутренней ротацией голени на 18-20°.

Помнить! Изолированных разрывов дистального межберцового синдесмоза практически не бывает. Это повреждение обычно является компонентом переломо-вывихов типа Дюпюитрена, Мезонева, Десто, Потта.

3. Перелом внутренней лодыжки.

Основная причина неудачной репозиции - интерпозиция: фасция, часть дельтовидной связки, свободный костный фрагмент. Необходимо также помнить, что отрыв внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки является следствием пронационного механизма травмы, когда таранная кость, смещаясь кнаружи, вызывает разрыв межберцового синдесмоза и перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости, что требует восстановления "вилки" голеностопного сустава (при неудаче консервативного лечения).

4. Перелом наружной лодыжки и нижней трети малоберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи и разрывом межберцового синдесмоза.

Студент должен знать, что производятся следующие операции:

- остеосинтез внутренней лодыжки с помощью циркулярного шва вокруг лодыжки, двухлопастного гвоздя, винта;

• восстановление дельтовидной связки - сшивание ее разорванных концов, трансоссальная фиксация связки к месту ее отрыва, пластика из сухожилия задней большеберцовой мышцы (способ Гурьева);

• восстановление разорванного межберцового синдесмоза болтом-стяжкой или винтом;

• остеосинтез наружной лодыжки и малоберцовой кости с помощью гвоздя, введенного интрамедуллярно.

Помнить! При низких переломах малоберцовой кости или при переломах наружной лодыжки попытка устранения диастаза межберцового синдесмоза болтом-стяжкой или винтом может привести к вальгусной установке наружной лодыжки. С целью недопущения этого осложнения показан погружной остеосинтез переломов как наружной лодыжки, так и малоберцовой кости в нижней трети.

Студент должен помнить, что все перечисленные выше операции при сложных переломо-вывихах выполняются одновременно в следующей последовательности:

• остеосинтез внутренней лодыжки или восстановление дельтовидной связки;

• остеосинтез заднего края большеберцовой кости;

• интрамедуллярный остеосинтез малоберцовой кости;

• восстановление межберцового синдесмоза.

Что касается открытых переломов в области голеностопного сустава, то студентам необходимо знать следующее:

- Точечные или небольшие раны должны быть обработаны по общехирургическим правилам. При наличии соответствующих показаний производится вправление перелома или вывиха и гипсовая иммобилизация.

- Обширные раны кожных покровов и периартикулярных тканей, особенно загрязненные, с выстоящими концами костных фрагментов и суставных поверхностей требуют тщательного туалета области раны и радикальной хирургической обработки раны, нередко с ревизией голеностопного сустава и промыванием его растворами антибиотиков. Первичная хирургическая обработка таких ран может бьпъ закончена наложением редких швов на кожу, дренированием раны и репозицией вывиха по описанным выше методикам, что обычно не представляет затруднений, и гипсовой иммобилизацией. Операцию можно закончить остеосинтезом, варианты которого зависят от характера повреждения голеностопного сустава.

Студент должен знать, что лечение неправильно сросшихся и несрос-шихся переломов лодыжек (ложные суставы), заднего края большеберцовой кости, сохраняющихся диастаза межберцового синдесмоза и подвывиха стопы, деформирующего артроза голеностопного сустава представляет неизмеримо большие трудности, чем лечение этих повреждений непосредственно после травмы.

Помнить! Все перечисленные патологические состояния являются следствием лечения полученной травмы и отражают несостоятельность консервативного или оперативного лечения, проводимого у каждого конкретного больного.

Эти деформации подлежат оперативному лечению, но задачи этого лечения могут быть разными - восстановление анатомических или функциональных нарушений.

Восстановление анатомических нарушений – реконструктивные операции: открытая репозиция, остеотомия неправильно сросшихся костных фрагментов, иссечения рубцовых тканей, остеосинтез (наружная лодыжка или малоберцовая кость, внутренняя лодыжка, задний край большеберцовой кости, межберцовый синдесмоз), пластика дельтовидной связки. Восстановление функциональных нарушений – надлодыжечная корригирующая остеотомия большеберцовой кости, артродез голеностопного сустава.

Студент должен знать, что после консервативного или оперативного лечения повреждений голеностопного сустава необходимо восстановительное лечение, которое включает лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

Лечебная гимнастика.

Лечебная гимнастика у больных с переломами лодыжек проводится с первых дней получения травмы, независимо от примененного метода лечения - одномоментная закрытая репозиция, скелетное вытяжение, оперативное лечение.

Комплекс лечебной гимнастики условно разделен на три периода.

• Первый период начинается с 1-3-го дня после репозиции и включает напряжение четырехглавой мышцы бедра, мышц голени, движения пальцами стопы. Если больной в гипсовой повязке, необходимо делать сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе, сидеть в постели с опущенной ногой, вставать на здоровую ногу.

• Второй период начинается после прекращения гипсовой иммобилизации и включает упражнения для голеностопного сустава - разгибание стопы, пронация и супинация и вращательные движения стопой.

• Третий период начинается с момента нагрузки на поврежденную конечность и включает сгибание и разгибание стопы, приседание на носках, ходьбу на носках и на пятках, механотерапию.

Массаж.

Массаж ускоряет процессы консолидации перелома и восстанавливает трудоспособность. Ранний массаж производится на 2-3-й день после травмы. Если больной находится на скелетном вытяжении, массируют бедро и голень; если больной в гипсовой повязке, можно массировать здоровую ногу, что оказывает рефлекторное действие.

После прекращения гипсовой иммобилизации массируют голень, голеностопный сустав, стопу.

Физиотерапия.

Физиотерапевтические процедуры включают:

• теплые ванны температурой 38°С по 20-30 минут;

• парафиновые, грязевые и озокеритовые аппликации;

• ультразвук с гидрокортизоном;

• ионофорез с новокаином.

Студент должен знать, что после снятия гипсовой повязки больной должен бинтовать голеностопный сустав эластичным бинтом и носить ортопедическую стельку в течение года после травмы.

Осложнения и ошибки при лечении перелома лодыжек.

Студент должен знать возможные осложнения и ошибки при лечении переломов лодыжек, которые могут быть следствием как недостаточно хорошей клинической и рентгенологической диагностики, так и недостаточно адекватного лечения - и консервативного, и оперативного.

Осложнения и ошибки могут быть следующие.

• Ложный сустав внутренней лодыжки.

• Подвывих стопы.

• Неправильно сросшиеся переломы, особенно перелом заднего края большеберцовой кости.

• Неустраненный диастаз межберцового синдесмоза.

- Деформирующий артроз голеностопного сустава.

Клиническими проявлениями этих осложнений могут быть:

• боли в голеностопном суставе, значительно усиливающиеся при физической нагрузке;

• отек конечности;

• хромота;

• вальгусная деформация стопы;

• травматическое плоскостопие;

• неврит пяточной ветви большеберцового нерва.

Причины плохих исходов консервативного лечения И.Л. Крупко и Ю.И.Глебов (1972 г.) разделяют на пять групп.

Первая причина - плохая диагностика переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением фрагментов и сложных переломо-вывихов в голеностопном суставе.

Вторая причина - плохая репозиция сместившихся костных фрагментов и неполное устранение вывиха или подвывиха стопы и разрыва межберцового синдесмоза.

Третья причина - вторичное смещение репонированных отломков в гипсовой повязке, что может быть следствием уменьшения отека, когда гипсовая повязка становится свободной, или следствием плохой иммобилизации и частых смен повязок.

Четвертая причина - ранняя нагрузка на поврежденную конечность.

Пятая причина - несвоевременное и неадекватное применение физиотерапии и лечебной гимнастики.

Что касается осложнений и ошибок оперативного лечения переломов лодыжек, то студенту необходимо знать следующие:

• Возможность возникновения инфекционных осложнений - нагноение раны, абсцесс или флегмона области раны, тромбофлебит, остеомиелит, сепсис.

• Неправильно проведенное оперативное вмешательство: не обеспечена прочная и адекватная фиксация всех повреждений, недостаточная репозиция перелома или вывиха.