Переломы лодыжек.

Учебное время: 1 академический час (45 мин).

Цель занятия: научить студентов методам клинического исследования голеностопного сустава при травмах, диагностики переломов лодыжек, оказания первой врачебной помощи, лечения переломов лодыжек. Дать студентам знания о сроках консолидации этих переломов, принципах восстановительного лечения, прогнозирования трудоспособности после переломов лодыжек в зависимости от характера перелома, возраста и профессии больного, о возможных осложнениях.

После проведенного занятия студент должен знать:

1. Типичный механизм переломов лодыжек.

2. Классификацию повреждений голеностопного сустава и виды смещений при переломах лодыжек.

3. Клинические симптомы повреждений (переломов) области голеностопного сустава.

4. Рентгенологическую диагностику переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава.

5. Методы репозиции переломов лодыжек.

6. Тактику лечения больных с переломами лодыжек – консервативные и оперативные методы лечения. Сроки консолидации.

7. Принципы ведения восстановительного периода.

уметь:

1. Правильно выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с переломами лодыжек.

2. Провести осмотр больного с повреждением голеностопного сустава и выявить характерные клинические симптомы переломов лодыжек.

3. Правильно интерпретировать рентгенограммы больного с повреждениями голеностопного сустава.

4. Диагностировать переломы лодыжек на основании клинических и рентгенологических данных.

5. Оказать первую врачебную помощь при повреждениях голеностопного сустава.

Место проведения занятия:

1. Учебная комната.

2. Приемный покой больницы.

3. Палаты травматологического отделения.

4. Травматологический пункт больницы.

5. Гипсовая комната.

6. Операционная.

Учебные пособия:

1. Скелет человека.

2. Учебные таблицы по травматологии.

3. Муляжи с различными видами переломов лодыжек и видами смещений.

4. Набор слайдов, иллюстрирующих различные переломы лодыжек и виды смещений.

5. Набор учебных рентгенограмм с различными видами переломов лодыжек и видами смещений.

6. Учебный стенд, иллюстрирующий оперативное лечение переломов лодыжек (способы фиксации).

7. Больные с различными видами повреждений голеностопного сустава.

8. Методические пособия по программированному контролю.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.

I. Вступительное слово преподавателя.

Преподаватель сообщает студентам план проведения занятия. Необходимо сообщить о социально-экономических аспектах этой темы.

Переломы области голеностопного сустава относятся к наиболее часто встречающимся повреждениям и составляют 20-22% всех повреждений костей скелета. Эти переломы не намного уступают переломам дистального конца предплечья, составляя 40-60% всех переломов костей голени, которые занимают второе место среди повреждений сегментов конечностей. Переломы лодыжек являются наиболее частой травмой преимущественно среди трудоспособного населения. Частота травмы и длительная нетрудоспособность этих больных наносят стране большой экономический ущерб, который может еще более усугубляться неблагоприятными социальными условиями - плохое состояние улиц, особенно зимой, очень плохая их уборка, несвоевременное и неправильное оказание первой помощи, дефекты лечения и др.

П. Контроль исходного уровня знаний студентов.

Преподаватель проверяет уровень домашней подготовки студентов к занятию методом опроса и программированного контроля при помощи набора тестов.

Изучая повреждения области голеностопного сустава, студент должен знать, что голеностопный сустав (блоковидный сустав) образован дис-тальным эпиметафизом большеберцовой кости с внутренней лодыжкой и дистальной частью малоберцовой кости (наружная лодыжка), которые плотно охватывают тело таранной кости с боков, образуя так называемую "вилку". Суставные поверхности этих трех костей - дистальные эпиметафизы большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальный эпиметафиз таранной кости - образуют голеностопный сустав.

Движения голеностопного сустава возможны только в сагиттальной плоскости - сгибание и разгибание. Амплитуда движений 65°: сгибание -45°, разгибание - 20°. Пронация и супинация стопы происходят в подта-ранном суставе. При супинации (30°) стопа повернута подошвенной поверхностью кнутри, при пронации (20°) подошвенная поверхность стопы повернута кнаружи.

Большеберцовая кость несет на себе всю тяжесть тела, а малоберцовая придает суставу латеральную устойчивость, но нагрузки не несет. Наружная лодыжка расположена кзади, а внутренняя - кпереди от фронтальной плоскости, так что ось между лодыжками составляет с фронтальной плоскостью угол около 50°. Наружная лодыжка длиннее внутренней в среднем на 1 см и расположена почти строго вертикально по отношению к наружной поверхности таранной кости. Внутренняя лодыжка, будучи короче наружной, кроме того, не опускается вертикально, и плоскость сустава между лодыжкой и внутренней поверхностью таранной кости расположена под тупым углом к вертикальной оси голени.

Студент должен знать, что в нормальных условиях стопа физиологически имеет несколько вальгированное положение: вертикальные оси голени и стопы составляют открытый кнаружи угол, равный 3-10°, - так называемый физиологический вальгус стопы, что обеспечивается вальгусным положением пяточной кости.

Студент должен знать, что суставная капсула голеностопного сустава ослаблена спереди и сзади, а с боков укреплена прочными связками, что придает суставу боковую устойчивость. Медиальная, или дельтовидная, связка - плотный волокнистый пучок треугольной формы, оказывающий сопротивление при пронации стопы, причем при сильном натяжении она может разорваться, но чаще отрывает внутреннюю лодыжку по горизонтальной линии сустава.

Латеральные связки представляют три отдельные пучка, образующие переднюю и заднюю малоберцово-таранную и малоберцово-пяточную связки, которые могут разрываться при супинации стопы. Особое значение имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение, - передняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкостная мембрана. Эти связки, являясь очень прочными, выдерживающими нагрузку до 450 кг, при большом их напряжении не разрываются, а отрывают фрагменты от костей, к которым они прикреплены.

Механизм повреждения области голеностопного сустава.

Студент должен знать механизм переломов области голеностопного сустава. Все травмы голеностопного сустава делятся на прямые, составляющие 5,4%, и непрямые, составляющие подавляющее большинство случаев.

Непрямые травмы по механизму возникновения составляют две группы:

• пронационно-абдукционные, или пронационно-абдукционно-эверсионно-ротационные;

• супинационно-аддукционные, или супинационно-аддукционно-иверсионно-ротационные.

Студент должен знать механизм пронационно-абдукционных переломов лодыжек, когда стопа чрезмерно отводится и поворачивается кнаружи. Дельтовидная связка при таком положении стопы натягивается. При этом она может разорваться сама, но чаще отрывает всю внутреннюю лодыжку у ее основания или только ее верхушку, и линия перелома лодыжки имеет горизонтальное направление. Если насилие продолжается, то таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или чаще на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости. При этом может разорваться и более слабая передняя межберцовая связка, что приводит к диастазу между берцовыми костями. Таранная кость и соответственно вся стопа смещаются кнаружи, приводя к подвывиху (вывиху) стопы кнаружи - перелому Дюпюитрена. При чрезмерном натяжении межберцовых связок и упоре таранной кости в наружный край большеберцовой кости этот край может оторваться, и отломок будет иметь форму небольшого треугольника. В более тяжелых случаях рвется задняя межберцовая связка, и таранная кость может вклиниться между обеими берцовыми костями, - происходит центральный вывих стопы.

Если происходит эверсия и ротация стопы, т.е. ее чрезмерное выворачивание кнаружи и поворот, возникает ротационный перелом малоберцовой кости на протяжении, обычно в средней трети, разрываются межберцовые связки {перелом Мезоннева), а при их чрезмерном натяжении может отколоться часть наружного края большеберцовой кости треугольной формы {перелом Фолъкмана). При этом механизме всегда происходит перелом внутренней лодыжки и нередко подвывих или вывих стопы кнаружи.

Студент должен знать, что если одновременно с эверсией и ротацией стопа находится в положении сгибания, то от большеберцовой кости может отколоться ее задний край. Причем это может быть незначительный кусок или значительная часть - треть и даже половина суставной поверхности большеберцовой кости в форме треугольника с вершиной кверху. Под влиянием сокращения трехгалвой мышцы голени может произойти подвывих или вывих стопы кзади.

Студент должен знать механизм супинационно-аддукционных переломов лодыжек, которые происходят при чрезмерном приведении стопы и повороте ее кнутри (супинация и аддукция). При приведении и подворачивании стопы кнутри малоберцово-пяточная и малоберцово-таранная связки натягиваются и могут разорваться или отрывают наружную лодыжку на уровне голеностопного сустава или ее верхушку. Если действие силы продолжается, таранная кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, отламывает ее вместе с нижне-внутренним краем большеберцовой кости, и линия перелома имеет вертикальное или косо-вертикальное направление. При этом могут разорваться межберцовые связки, а также может отколоться треугольной формы костный фрагмент от наружного края большеберцовой кости. Если при этом механизме травмы стопа находится в положении сгибания, то возможен перелом заднего края большеберцовой кости. Также возможны подвывихи и вывихи стопы - кнутри и кзади.

Студент должен знать, что если при пронационно-абдукционном и супинационно-аддукциошюм механизмах травмы происходит разгибание стопы, тем более резкое, может отломиться передний край большеберцовой кости. Отломок имеет треугольную форму с вершиной, обращенной кверху; возможно смещение отломка кпереди и кверху, а также возможен подвывих или вывих стопы кпереди.

Студент должен знать, что в 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы бывают без смещения отломков и таранной кости, в остальных случаях встречаются смещение костных фрагментов, подвывихи и вывихи стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди, а также центральный вывих стопы.

Классификация повреждений голеностопного сустава.

Студент должен знать классификацию переломов и переломо-вывихов области голеностопного сустава. Они могут быть представлены следующей схемой:

1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков.

2. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков.

1. Перелом внутренней лодыжки без смещения отломков - поперечные, косые или косо-вертикальные, что зависит от механизма перелома: пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный.

3. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков. Линия перелома поперечная при пронации стопы. Линия перелома косая или косо-вертикальная при супинации стопы.

4. Перелом обеих лодыжек без смещения отломков. В зависимости от плоскости (линии) перелома отломков определяется механизм повреждения - пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный.

5. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков. Механизм травмы - пронация или супинация - определяется по плоскости (линии) перелома отломков.

6. Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы.

- Перелом наружной лодыжки со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Разрыв дельтовидной связки. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

- Перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцового синдесмоза, разрыв дельтовидной связки, центральный вывих стопы. Меха Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

- Перелом обеих лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнаружи. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

- Перелом лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнутри. Перелом типа Мальгеня. Механизм травмы - супинация и аддукция стопы.

- Перелом внутренней лодыжки, нижней трети малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Дюпюитрена. Механизм травмы – пронация и абдукция стопы.

- Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в верхней или средней трети, разрыв межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Мезоннева. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

- Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижней трети, отрыв наружного края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Фолькмана. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

- Перелом одной или двух лодыжек и заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кзади, кнаружи и кзади – перелом Потта. Механизм травмы - пронация, иверсия (поворот стопы кнаружи и сгибание стопы).

- Перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади - перелом Десто. Механизм травмы - пронация, абдукция, иверсия и сгибание стопы.

- Перелом лодыжек, разрыв межберцового синдесмоза, перелом переднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнутри и кпереди. Механизм травмы - супинация, аддукция и разгибание стопы.