Флегмона стопи

І. Класифікація. 1. Поверхнева (надапоневротична). 2. Глибока (підапоневротична). 3. Флегмона тилу стопи.

Особливості анатомічної будови стопи. Відходження від підошовного апоневрозу двох вертикальних перегородок, які ділять клітковину стопи на три фасціально-клітковинних простори. Таким чином, в зовнішньому просторі розташовуються м’язи V пальця, в серединному – сухожилки згиначів пальців стопи, судини, нерви, у внутрішньому просторі знаходяться м’язи І пальця. Особливості поширення гнійного процесу. Гнійні процеси частіше виникають в серединному клітковинному просторі. Саме цей простір сполучається з клітковиною гомілки, що приводить до поширення гною на гомілку.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль в стопі, її набряк, порушення функції, високу температуру тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є мікротравми, гнійні процеси пальців стопи, інфікування тріщин, мозолей.

3. Дані об’єктивного обстеження. Огляд. Поверхнева флегмона – набряк та гіперемія стопи, згладженість склепіння стопи. Глибока флегмона – відсутня гіперемія, однак є набряк стопи.

Пальпація. При пальпації виражений біль при натискуванні на місце запалення, посилення болю при рухах пальцями, флюктуація при поверхневих флегмонах.

1. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) рентгенографія стопи.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Бешихою. 2. Лімфангоїтом. 3. Гострим артритом. 4. Лімфостазом.

IV. Ускладнення. 1. Поширення запального процесу на тил стопи та задню поверхню гомілки. 2. Гнійний артрит. 3. Остеомієліт. 4. Сепсис.

V. Тактика. Флегмони стопи підлягають оперативному лікуванню. Хворі з поверхневими флегмонами лікуються в амбулаторно-поліклінічних умовах. Хворі з глибокими флегмонами стопи або флегмонами стопи, перебіг яких має вищеперераховані ускладнення підлягають оперативному лікуванню в хірургічному стаціонарі.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі на флегмону стопи знаходяться на листку непрацездатності 10-12 днів.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи такі ж самі, як при флегмоні кисті.

Панарицій

Панарицій – це гнійне запалення тканин пальця.

І. Класифікація за анатомічним принципом: 1. Шкірний. 2. Підшкірний. 3. Кістковий. 4. Суглобовий. 5. Сухожильний. 6. Паранохія. 7. Піднігтьовий. 8. Пандактиліт.

Анатомічні особливості: а) значна кількість на невеликій ділянці фукціонально важливих утворів (фасція, сухожилки, сухожильні піхви, судини, нерви, суглоби); б) сотова будова підшкірно-жирової клітковини; в) рухома шкіра та рихла підшкірна клітковина, яка багата лімфатичними судинами; г) ізольоване одне від одного розташування сухожильних піхв ІІ, ІІІ, IV пальців; д) сполучення сухожильних піхв І пальця з променевою, а V пальця з ліктьовою синовіальними сумками.

Відповідно до анатомічних особливостей: а) запальний процес поширюється не в ширину, а в глибину; б) при запальному процесі різко підвищується внутрішньотканинний тиск, що веде до швидкого утворення некрозу; в) розвиток запального процесу на долоні приводить до набряку тильної поверхні пальців та кисті; г) можливий перехід запального процесу І або V пальців на передпліччя.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги. Загальними скаргами є інтенсивного характеру біль в уражено пальці, його набряк, почервоніння шкіри, обмеження рухомості пальця, підвищення температури тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є мікротравми виробничого або побутового характеру.

3. Дані об’єктивного обстеження. Дані об’єктивного обстеження залежать від форми панарицію. Огляд (шкірний панарицій) відмічається почервоніння шкіри та відшарування епідермісу з утворенням міхура, в якому є мутна або гнійна рідина. Необхідно пам’ятати, що таким чином може проявитись панарицій за типом “запонки”

Огляд при пароніхії – почервоніння навколонігтевого валика, набряк, гній під нігтем. При підшкірному панариції – відмічається набряк пальця, гіперемія шкіри на тильній поверхні пальця.

Огляд при сухожильному панариції – рівномірний набряк пальця з набряком на тильній його поверхні. Палець знаходиться в положенні незначного згинання. При кістковому панариції – уражений палець має вигляд колби, булави або веретена, набряк пальця та гіперемія шкіри. При суглобовому панариції – весь палець має характерну веретеноподібну форму, гіперемія шкіри в ділянці суглоба. При пандактиліті – деформація пальця, збільшення його в об’ємі, шкіра багрово-червоного кольору, є нориці, через які виділяється гній.

При пальпації – незалежно від форми панаріцію виникає різкий біль, його посилення при спробі згинання (сухожильний панарицій), патологічна рухомість або крепітація в суглобі (суглобовий панарицій), або посилення болю при повштохоподібному тиску по довжині пальця (суглобовий панарицій). Місце найбільшого болю зручно визначати пуговчатим зондом. Старе правило каже: “ Палець пальцем не пальпують”.

4. Програма використання додаткових методів дослідженя: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) рентгенографія пальця.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Еризипелоїдом. 2. Бешихою. 3. Тендовагінітом.

IV. Ускладнення. 1. Кістковий, сухожильний, суглобовий панарицій та пандактиліт при шкірній та підшкірних формах. 2. Флегмона кисті та передпліччя. 3. Лімфангоїт. 4. Лімфаденіт. 5. Сепсис.

V. Тактика. Хірургічний метод лікування є основним. Допускається консервативна терапія на початковій серозно-інфільтративній стадії, яка включає: іммобілізацію пальця, кисті та передпліччя в функціонально вигідному положенні за загальними правилами, антибактеріальна терапія (внутрішньом’язеве або внутрішньовенне ретроградне під джгутом введення), електорофорез з антибіотиками, УВЧ, діодинамотерапія, напівспиртові компреси або компреси з 25-30% димексиду.

Операція при підшкірному панариції проводиться під провідниковою анестезією в амбулаторно-поліклінічних умовах. Добре знеболення дає провідникова анестезія за Лукашевичем-Оберстом. На основу пальця накладають прокип’ячений резиновий джгутик або марлеву пов’язку. Дистальнише джгутика почергово по бокових поверхнях пальця вводять 2% розчин новокаїну або лідокаїну. Необхідно почекати 8-10 хвилин.

Для вскриття підшкірного панаріцію нігтевої фаланги найбільш поширеним є поздовжний розріз через точку найбільшої болючості. Покази до овального розрізу за Клаппом повинні бути обмежені, тому що після нього залишається довготривало незаживаючі рани, а в подальшому формується грубий рубець на робочій поверхні пальця. Краще всього застосовувати напівовальний (клюшкоподібний) розріз з двох боків.

На середній та основній фалангах панарицій розкривають боковими розрізами за Клаппом. Ці розрізи не слід продовжувати на лінію міжфалангових суглобів. Глибина розрізу – шкіра та підшкірна клітковина. Спочатку розрізи виконують на одній передньо-боковій поверхні фаланги, потім на другій. Рани дренують смужкою тонкої гумки або дренування доповнюють марлевою турундою з антисептиком. Дренажі видаляють через 48 годин. Наступне лікування полягає в перев’язках з гіпертонічним розчином або антисептичним розчином, ванночках з марганцевокислим калієм. Після очищення рани переходять на місцеві пов’язки.

При пароніхіях – більшість хірургів використовують спосіб Клаппа. Нігтевий валик окреслюють розрізом на відстані декількох міліметрів від його краю. Потім валик дещо зсувають в проксимальному напрямі. Коріння нігтя зрізають ножицями. При операції є обов’язковим видалення всього кореня нігтя, відшарованого гноєм. У випадках, коли під нігтем є обмежене скопичення гною (розташування ближче до вільного краю нігтя), то з боку вільного краю ножицями висікають трикутник з такого розрахунку, щоб верхівка трикутника припадала на гнійник.

Ускладненні форми панарицію (суглобовий, кістковий, сухожильний, пандактиліт) підлягають госпіталізації в хірургічний відділ.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі на шкірний, підшкірний панарицій та пароніхію знаходяться на листку непрацездатності до 10 днів. Хворі з ускладненими формами панарицію знаходяться на лікарняному листку до 19 днів.

VII. Реабілітація. Спрямована на попередження розвитку порушень функції пальців та кисті (обмеження рухомості, анкілоз). З цією метою використовують мікрохвильову терапію, УВЧ, лікувальну гімнастику, цинк-електорофорез на палець.