Гнійні захворювання м’яких тканин та кісток: діагностика, лікування в умовах АСЛ, кровотеча і крововтрата, методи тимчасової та кінцевої зупинки кровотеч. Рани і рановий процес. Профілактика розвитку інфекції в рані. Лікування чистих ран. Визначення маршруту пацієнта. Правила проведення антибіотикотерапії при профілактиці та лікуванні хірургічної інфекції. ЛТЕ.

Гнійні рани (лат. purulentus vulnera), від лат. purulentus, -a, -um - гнійна (лат. pus, puris - гній), і «рана» - лат. vulnus, eris pl. vulnera - рани — запальний інфекційний процес, що виникає внаслідок травматичних впливів ззовні (вогнепального поранення, укусів, механічних пошкоджень тощо) з порушенням цілісності покровів з або без пошкодження прилягаючих тканин.

Лікування гнійних ран навіть у наш час залишається дуже складним і проблематичним. Найпильніша увага приділяється первинній обробці рани, для чого вдаються до застосування найсучасніших фізичних та хімічних способів: променя лазера, ультразвуку, кріотерапії, обробки рани пульсуючим струменем антисептику та ін. Обов'язковою умовою успішного лікування гнійних ран є застосування дренажу і активний вплив на патогенну мікрофлору.

У практичній хірургії основним методом лікування таких ран є лікування під пов'язкою, тобто в порожнинку рани і на її краї вводять певний активний чинник: дезинфікуючий, бактеріостатичний, фітонцидний, залежно від клінічного стану рани та її розміру. Протимікробний чинник і пов'язка забезпечують сприятливий процес гоєння. Практика констатує, що широке застосування антибіотиків, цитостатиків, кортикостероїдів, імунодепресантів часом негативно впливає на перебіг гнійно-запального процесу, бо при цьому дуже знижується загальна реактивність організму, виникають ускладнення: алергія, кандидомікоз та ін. Розвивається значна резистентність хвороботворних мікробів до антибіотиків навіть широкого спектру дії. Масове безладне, в зменшених дозах застосування антибіотиків значно змінило видову роль хірургічної інфекції. Зараз на зміну В-гемолітичному стрептококу на перше місце в розвитку гнійних хірургічних процесів виходить патогенний стафілокок, дуже часто в асоціаціях з протеєм, кишковою паличкою чи паличкою синьо-зеленого гною. В останні роки як у нас, так і за кордоном значно зросла роль у розвитку інфікованих ран палички синьо-зеленого гною. Проблема успішної боротьби з хірургічною інфекцією має велике значення, оскільки питома вага хірургічної інфекції в загальній кількості недуг ще залишається значною.

Дія гіпертонічних розчинів при лікуванні гнійних ран короткочасна (2-3 год). Не виправдали себе і різноманітні присипки, які також пошкоджують тканини. Мазі та емульсії (рідкі мазі) знайшли більш широке застосування. Вони не подразнюють і не пошкоджують тканини. Але їх недоліком є те, що вони не адсорбують ексудат рани і від цього затримуються процеси репарації (відновлення).

Широке застосування в гнійній хірургії знайшли протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, терилітин) у зв'язку з їх некролітичною та протинабряковою властивостями. Недоліком їх є те, що вони не дають повного очищення рани, часто алергізують організм і цим ускладнюють лікування, а також те, що при місцевому застосуванні вони діють короткочасно, не більше 30 хв. Загальна антибіотикотерапія не забезпечує пригнічення розвитку мікроорганізмів у рані, оскільки при запаленні порушується мікроциркуляція пошкодженої ділянки, та й мікроби осідають у некротичній тканині, яка втратила зв'язки з організмом.

Перспективним є випробування для лікувальних потреб багатокомпонентних мазей. Застосування багатокомпонентних композицій дає можливість активно втручатися у лікування гнійного ранового процесу і забезпечує значний лікувальний ефект, скорочує перебіг захворювання в 2-2,5 раза.

Гнійна інфекція ран

Гнійна інфекція вогнепальних ран - одна зі складних проблем військово-польової хірургії. Принципове значення має питання про джерело попадання мікрофлори в вогнестрільну рану. Розрізняють первинне (у момент поранення) і вторинне (у період після поранення) мікробне забруднення рани. Отже, для профілактики вторинного мікробного забруднення рани необхідно ретельно накладати первинну медичну пов'язку.

Мікробне забруднення рани є умовою для розвитку в ній мікрофлори, тобто вже певних штамів мікроорганізмів, здатних існувати в рановий середовища життє тривалий час.

Мікрофлора рани - результат біологічного відбору мікроорганізмів, які ростуть і розвиваються в раневом детрит. Очевидно, що мікрофлора рани може сильно відрізнятися в залежності від локалізації та тяжкості поранення, [якості виробленої хірургічної обробки, методів загального та місцевого лікування пораненого. В одних і тих же поранених при множинних або змішаних пораненнях мікрофлора ран може бути абсолютно різною. З цього випливає важливий практичний висновок, що при хірургічній обробці і перев'язці різних ран у одного пораненого необхідно користуватися окремими стерильними інструментами.

Той факт, що сучасна мікрофлора, висівається з гнійних ран у стаціонарах, в переважній більшості випадків виявляється мало чутливої або взагалі нечутливою до сучасних антибіотиків, не повинно утримувати від їх застосування з профілактичною метою "безпосередньо на поле бою або на передових етапах медичної евакуації. Мікрофлора , яка потрапила в рану на полі бою, майже напевно виявиться чутливою до сучасних антибіотиків широкого спектру дії, що у поєднанні з повноцінною хірургічною обробкою послужить надійною перешкодою до розвитку ранової інфекції.

Виникнення ранової інфекції є не тільки наслідком порушення загальної захисної реакції організму, а й результатом серйозних зрушень у місцевому, раневом імунітет, результатом зміни сприйнятливості тканин до мікрофлори.

Жоден інфекційний процес не виникає негайно Період інкубації становить для грампозитивних штамів до 12 год, для грам-більше 12 год Якщо збудник мав пасаж у тваринному або людському організмі, то його здатність до розмноження проявляється негайно. Розвиток у рані інфекції обумовлюється кількома причинами і перш за все пізнім наданням - хірургічної допомоги, яке у свою чергу визначається тактичної і медичної обстановкою, а також важкими ускладненнями, наприклад шоком, що перешкоджають своєчасному здійсненню хірургічної обробки. Виникненню нагноїтельних процесів в рані багато в чому сприяють неповноцінна хірургічна обробка, недостатньо ретельно проведений гемостаз, що залишилися в рані сторонні тіла, погане дренування рани в післяопераційному періоді. До гнійним ускладнень призводить регіонарна ішемія тканин внаслідок ушкодження артеріальних магістралей. Однією з причин розвитку післяопераційних гнійних ускладнень є відсутність або погана іммобілізація.

Місцева гнійна інфекція

Місцева гнійна інфекція - морфологічний субстрат інфекційного ускладнення рани, коли процес локалізується в ділянці рани.

Розрізняють первинну гнійну інфекцію, при якій гнійно-запальний процес розвивається майже паралельно з виникненням травматичного набряку рани (на 2-4-а доба), і вторинну, коли цей процес розвивається пізніше, в період зникнення травматичного набряку.

Абсцеси по ходу ранового каналу або поблизу від нього утворюються тоді, коли який-небудь відділ гною рани виявляється ізольованим, внаслідок чого відділення гною неможливо або різко утруднене. Розвитку абсцесів сприяє ряд обставин, зокрема розширення по ходу ранового каналу, що виникають у момент поранення, гематоми або сторонні предмети. З них на перше місце слід поставити вільні кісткові уламки; менше значення мають металеві осколки снаряда, кульки і т. п.

Абсцес по ходу ранового каналу зазвичай має неправильну форму і відокремлений від оточуючих тканин гноєродной оболонкою. Виникаючі абсцеси можуть спорожнятися в порожнині або давати затекло, свищі.

Терміном «гнійний затік» позначають сполучені з гною раною канали, які утворюються по ходу прошарків пухкої клітковини, уздовж апоневрозів, фасцій, судинно-нервното пучка і т. д. Потім - пасивне поширення гною по тканинних щілинах за межі ранового каналу. При затікаючи відзначаються місцева і загальна реакція організму. Вони розвиваються переважно при вогнепальних переломах кісток кінцівки, особливо стегна, гомілки, кісток тазу. Причинами затекло є утруднений відтік і тривала затримка виділень в рані.

Навколоранева флегмона. У результаті дифузного активного гнійно-інфільтративного запалення навколишніх рановий канал тканин розвивається їх флегмонозной запалення без чітких меж, що переходить у неушкоджені тканинні структури. Іноді масивне розплавлення тканин призводить до утворення абсцесів і гнійних затекло.

Свищі. Це вузькі канали, через які вогнище нагноєння в глибині вогнепальної рани сполучається з зовнішнім середовищем або з порожнистим органом. Вони утворюються тоді, коли ранові отвори виконуються грануляціями, а в глибині нагноєння ще не закінчилося. Це спостерігається головним чином при вогнепальних переломах кісток і за наявності в глибині ранового каналу чужорідних тіл, що підтримують нагноєння. Свищі виникають також при пошкодженні полого органу, секрет або вміст якого, постійно виокрем-ляясь через рану, перешкоджає її загоєнню (кишкові, жовчні, сечові та ін.)

Свищ утворюється по ходу колишнього ранового каналу, післяопераційної рани або ж прокладає шлях через непошкоджені тканини.

Тромбофлебіти. Гнійний тромбофлебіт відноситься до числа частих ускладнень нагноєння ран, особливо вогнепальної остеомієліту. Він звичайно розвивається через 2-3 міс після поранення.

Тромбофлебіт може бути двояке походження: як вторинний процес, який розвинувся в результаті поширення нагноєння з рани на паравенозную клітковину, а потім і на стінку вени і як наслідок розмноження мі-кроорганізмов в тромбі з наступним запаленням стінки вени; при цьому мікроби потрапляють в тромб у момент його утворення.

Лімфаденіти і лімфангіти. Гнійний лімфангіт і регіонарний лімфаденіт виявляються зазвичай лише за наявності погано оброблених великих гнійних ран, вогнепальних переломів кісток кінцівок, лікування яких відбувається без іммобілізації.

Найпоширеніші форми гнійних інфекцій шкіри і підшкірної основи можна викласти за такою схемою.

Абсцес

Абсцес – це обмежене скопичення гною внаслідок гнійного розплавлення тканини в вогнищі гнійного запалення.

І. Класифікація за локалізацією: 1. Поверхневі (в підшкірній клітковині). 2. Глибокі (розташовуються в глибоко розташованих тканинах та органах).

За перебігом: 1. Гострий. 2. Хронічний.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль в певній ділянці тіла, набряк, почервоніння шкіри, порушення функції тієї частини тіла, де знаходиться гнійник, підвищення температури тіла.

2. Анамнез. В анамнезі є незначні травми, фурункул, карбункул, ін’єкції або інші маніпуляції, гематоми, метастатичні абсцеси при сепсисі.

3. Дані об’єктивного обстеження. Підвищення температури тіла (розмах між ранішньою та вечірньої температурою тіла більше ніж 2⁰). Огляд. При поверхневих абсцесах спостерігається обмежена припухлість, почервоніння шкіри, місцеве підвищення температури шкіри. При глибоких та хронічних абсцесах вище перераховані ознаки відсутні.

Пальпаторно визначається болючість та симптом флюктуації. Цей симптом відсутній при невеликому абсцесі, який знаходиться в глибині тканини.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) пункція гнійника; г) рентгенологічне, ультразвукове обстеження; д) термографія.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Посттравматичною гематомою. 2. Аневризмою. 3. “Холодним абсцесом” туберкульозного походження. 4. Судинними пухлинами.

IV. Ускладнення. 1. Лімфангоїт. 2. Лімфаденіт. 3. Поширення запального процесу з розвитком флегмони. 4. Сепсис.

V. Тактика. Лікування абсцесів – хірургічне. При поверхнево розташованих абсцесах оперативне втручання може бути зроблене в амбулаторно-поліклінічних умовах. При великих або глибоких абсцесах тканин та органів хворі підлягають госпіталізації в хірургічний відділ для відповідного хірургічного лікування.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі після розкриття поверхнево розташованого абсцесу знаходяться на листку непрацездатності 10-12 днів.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи починають робити вже в ранньому післяопераційному періоді. Вони включають: фізіотерапевтичні процедури, які спрямовані на розсмоктування інфільтрату (УВЧ, діодинамік, діатермія, парафінові та озокеритові аплікації), ЛФК для відновлення функції ураженої ділянки тіла.