2. Клиническая характеристика степеней отморожения.

А) I степень

Внешними признаками являются умеренная гиперемия и отек, пузырей и очагов некроза нет. Жалобы на умеренные боли, чувство жжения. Характерен непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню).

Б) II степень

По истечении скрытого периода отмечается гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, запролненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает через 2-3 недели.

В) III степень

На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. После отторжения погибших тканей через 2-3 недели раневая поверхность покрывается грануляцией, а затем идет краевая эпителизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) и рубцевание. Восстановление при локальном характере изменений наступает через 1-2 месяца. При обширных поражениях необходима кожная пластинка.

Г) IV степень

Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При естественном течении через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре кистью, что требует реампутации.

ДИАГНОСТИКА ГЛУБИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Основные задачи диагностики при отморожениях состоят в определении глубины поражения, в своевременном выделении границ нежизнеспособных тканей и тканей с пониженной жизнеспособностью. Решение этих задач возможно только в реактивный период. При этом прежде всего основываются на клинических данных.

Специальные диагностические методы основаны на определении степени нарушения кровообращения в поврежденных тканях, в частности в конечностях. Их использование позволяет уточнить глубину повреждения тканей уже в относительно ранние сроки.

Применяются:

- оцинтиграфия с Тс 99.

- капилляроскопия

- кожная электротермометрия

- термография

- реовазография

- доплерография

- рентгеновская ангиография.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

Общие изменения в организме больного должны рассматриваться с учетом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реактивности организма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняется развившейся общей гипотермией. В реактивном периоде – токсемией, а позднее – септикотоксемией.

В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состояние может быть удовлетворительным. В период согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдает почечная гемодинамика и мочевыделение, а лишь затем наблюдаются общие гемодинамические изменения (тахикардия, снижение артериального давления и т.д.).

Оценка функции почек и скорости диуреза является наилучшим ранним способом определения тяжести состояния пациента. В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после согревания тканей состояние больных улучшается и остается впоследствии удовлетворительным.

При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторого улучшения состояния больных в начале реактивного периода затем вновь наблюдается ухудшение, что объясняется развитием синдрома токсемии, во многом схожим с картиной острой токсемии при ожогах. Наблюдаются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, протеинурия и пр.), падение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Выявляются морфологические изменения в почках, печени, миокарде и мозговой ткани.

При оценке системы кровообращения выявляются признаки вегетососудистой дистонии, нарушение ритма, приступы кардиалгии, снижение сократительной способности миокарда, изменения свертывающей системы крови (увеличение количества фибриногена, удлинение времени фибринолиза, уменьшение толерантности к гепарину).

Со стороны нервной системы отмечаются нейропсихические расстройства, страх смерти, подавленность, бессонница, бред, галлюцинации.

Нарушается функция печени. Появляется слабость, желтушность, повышается активность трансаминаз.

При развитии в зоне инфекции клиническая картина практически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В разные периоды при отморожении характерно развитие следующих осложнений:

- в дореактивный период – шок,

- в ранний реактивный период – шок, токсемия (с возможностью развития почечной и печеночной недостаточности).

- в поздний реактивный период – гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).

ЛЕЧЕНИЕ

1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо:

1. Устранить действие повреждающего фактора – холода.

2. Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать ряд условий:

- согревание следует проводить постепенно, при серьезных повреждениях для этого используют ванны с теплой водой, причем вначале вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 минут температуру повышают на 5°С и лишь постепенно за 1-2 часа доводят до температуры тела (36°С). Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя! Это может вызвать тромбоз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов.

Отогревание у костра, у печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь.

- для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания. Для этого используют спирт, водку. Растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твердые частицы вызывпают появление микротравм (ссадины, царапины), которые могут стать входными воротами для инфекции.

3. Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье.

4. При появлении болей применить анальгетические средства.

2. ЛЕЧЕНИЕ В ДОРЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

а) Согревание тканей.

Используются те же мероприятия, что и при оказании первой помощи, если они не были выполнены своевременно.

б) Восстановление кровообращения.

Кроме постепенного согревания для восстановления кровообращения используют спазмолитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (аспирин, трентал), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). При тяжелых отморожениях возможно ранее введение антикоагулянтов (гепарин). Эффективным методом нормализации кровообращения является футлярная новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому.

в) Общее лечение.

Наличие болевого синдрома служит показанием к применению анальгетиков.

При развитии декомпенсации основных жизненно важных функций проводится симптоматическая коррекция нарушенных функций вплоть до оказания реанимационных мероприятий.

При большом объеме повреждений необходимо начать противошоковую терапию по общим принципам. Кроме того, следует провести антибиотикопрофилактику.

Необходимо осуществить меры по профилактике столбняка (экстренная профилактика).

3. ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое).

а) Общее лечение

В раннем реактивном периоде изменение общего состояния организма связано с развитием выраженных нарушений микроциркуляции, изменением реологических свойств крови, вводно-электролитного баланса, а затем и токсемией.

Проводятся следующие мероприятия:

- Необходимо общее согревание (температура в палатах 34-36°С).

- Предупредить гибель тканей, наступающую вследствии нарушения их кровоснабжения, обусловленного спазмом и тромбозом кровеносных сосудов.

Применение антикоагулянтов, фибринолитиков, дезагрегантов, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Внутривенно вводят реополиглюкин, папаверин, но-шпу, никотиновую кислоту, трентал. Проводят гепаринотерапию.

Внутриартериально вводят спазмолитики (в бедренную артерию при отморожениях нижней конечности), новокаин, никотиновую кислоту, гепарин.

- Наступающее ухудшение общего состояния обусловлено развитием токсемии. При этом показано введение электролитов и дезинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови.

- При появлении болей по мере согревания вводят анальгетики.

В позднем реактивном периоде при развитии некрозов необходимо проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений. С этой целью используют антибиотики, иммуномодуляторы. Продолжают дезинтоксикационную терапию.

б) Местное лечение