Описторхоз

Описторхоз – зооантропонозный природно-очаговый биогельминтоз из группы трематодозов с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется хроническим течением с преимущественным поражением печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Этиология. Эпидемиология. Возбудителем описторхоза является трематода Opisthorchis felineus.

Половозрелые гельминты паразитируют во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека, кошки, собаки, лисицы, песца, ондатры, водяной полевки и других животных. Гельминты – гермафродиты, каждый выделяет в сутки около 1000 яиц, которые с желчью вымываются в кишечник и выбрасываются наружу. Промежуточным хозяином является пресноводный жаберный моллюск Godiella inflata, в котором, в случае заглатывания им яйца гельминта, происходит сложный цикл развития сменяющихся поколений личинок, завершающийся выходом церкариев. Весь цикл развития в моллюске занимает 2 – 3 месяца в зависимости от температуры воды. Церкарии покидают тело моллюска и активно проникают в карповых рыб, отбрасывают хвост, инцистируются в подкожной клетчатке и мышцах рыб и превращаются в метацеркариев. Заражение человека, плотоядных и всеядных животных происходит только при употреблении в пищу сырой, недостаточно прожаренной и слабо просоленной рыбы, содержащей метацеркариев гельминта.

Клиника.

Клиническая классификация описторхоза

1. Острый описторхоз:

   1. Латентный.

   2. Клинически выраженный:

• Легкая форма

• Среднетяжелая форма

• Тяжелая форма

а) тифоподобный вариант

б) гепатохолангитический вариант

в) гастроэнтероколитический вариант

2. Суперинвазия в острой стадии.

3. Хронический описторхоз:

3.1. Клинически выраженный:

а) холангит;

б) холангиохолецистит;

в) холангиогепатит;

г) гепатопанкреатит;

д) холангический цирроз печени.

4. Суперинвазия в хронической стадии.

5. Реинвазия.

6. Резидуальные явления после избавления от описторхозов.

Примеры формулировки диагноза:

• Описторхоз, острая фаза, тяжелая форма, гастроэнтероколитический вариант;

• Описторхоз, хроническая фаза, хронический холецистит описторхозного генеза в стадии обострения.

Клинические проявления описторхоза существенно отличаются у коренных жителей очагов и приезжих. Острая стадия описторхоза развивается только у приезжих, у коренных жителей заболевание носит первично-хронический характер, степень выраженности острой стадии зависит от иммунного статуса заразившегося и дозы инвазионного материала. По сути, это аллергоз с разнообразными проявлениями – от стертых форм до генерализованных реакций с множественными органными поражениями. Выделяют стертую, легкую, средней тяжести и тяжелую формы острого описторхоза.

Стертая форма острого описторхоза может ограничиваться субфебрилитетом, эозинофилией до 15% при нормальном лейкоцитозе. Иногда уровень эозинофилии достигает 20 – 30% на фоне умеренного лейкоцитоза.

Легкая форма характеризуется повышением температуры тела до 38 – 38,5° С, эозинофилией, умеренным лейкоцитозом. Температура критически снижается через 1 – 2 недели в это время у части больных появляется боль в правом подреберье, которая остается ведущим симптомом в подострой и хронической стадии инвазии.

Для острого описторхоза средней тяжести характерна высокая лихорадка ремиттирующего типа в течение 2 – 3 недель, часто с экссудативными высыпаниями на коже и катаральными явлениями со стороны дыхательных путей, а также эозинофилия до 40%, лейкоцитоз до 10,0 – 12,0 х 10⁹/л, умеренное повышение СОЭ.

При тяжелом течении острой фазы в зависимости от характера органных поражений различают тифоподобный, гепатохолангитический и гастроэнтероколитический варианты.

Тифоподобный вариант течения – наиболее яркое проявление заболевания. Начинается оно внезапно, отмечаются лихорадка с ознобом постоянного, неправильного или послабляющего типа, конъюнктивиты, катаральные поражения дыхательных путей с астмоидным компонентом и летучими эозинофильными инфильтратами в легких, гастроэнтероколит с болевым синдромом, дизурические явления, полиморфные высыпания на коже. Выявляются кардиалгия, приглушенность тонов сердца, артериальная гипотензия, на ЭКГ – диффузные изменения миокарда дистрофического характера. Выражены и признаки общей интоксикации. В крови эозинофилия до 80 – 90% на фоне лейкоцитоза, умеренное повышение СОЭ, увеличение уровней С-реактивного белка, фибриногена, активности сывороточной альдолазы, лактатдегидрогеназы, умеренная билирубинемия. Острый период продолжается 2 – 3 недели, затем температура тела критически снижается, а еще через 1 – 2 недели все симптомы могут полностью исчезнуть, и наступит вторичный период, длящийся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Самой яркой органной патологией острой фазы описторхоза является гепатит, протекающий со значительной гепатоспленомегалией, желтухой, а при очень тяжелых формах с выраженной общей интоксикацией и геморрагическими явлениями. В крови отмечается высокая эозинофилия, СОЭ повышается до 30 – 60 мм/ч, билирубинемия составляет 13 – 17 мкмоль/л с прямой реакцией, резким повышением активности щелочной фосфатазы и умеренным – аминотрансфераз, монофосфатальдолазы, резким сдвигом осадочных проб.

Клиническая картина хронического описторхоза проявляется симптомокомплексом, характерным для хронического рецидивирующего холецистита с гипотонией желчного пузыря, гастродуоденита, панкреатита. Ведущими симптомами являются боль в эпигастральной области и правом подреберье, иррадиирующая в ключицу и лопатку, тошнота, плохая переносимость острой и жирной пищи, горечь во рту. Причем холецистопатии чаще отмечаются у женщин, а гастродуодениты у мужчин. В ряде случаев описторхоз может осложняться обструкцией желчных протоков, развитием желтухи, рецидивирующего холангита, абсцессов печени, острого панкреатита и желчного перитонита.

Особо следует отметить несомненную связь описторхоза и опухолей гепатобилиарной системы. Возникновение холангиокарциномы определяется сочетанным действием паразитов, вызывающих аденоматозные изменения в гепатобилиарной системе, и экзогенных канцерогенов, содержащихся в пище (нитрозамины) и т.д. Самый высокий показатель заболеваемости первичным раком печени в России регистрируется в Обь-Иртышском очаге описторхоза – 37,5 на 100 000 населения, тогда как в европейских странах и США он составляет всего 2,0 – 5,0 на 100 000.

У коренных жителей очагов описторхоза, заражающихся в раннем детстве, патологическое воздействие гельминта практически полностью компенсируется и инвазия протекает без выраженной клинической картины. Видимо, в этом случае развивается определенная толерантность к антигенам паразита, обусловленная ранним заражением малыми дозами возбудителя, имеет место и трансплацентарная иммунизация, как это происходит при других описторхозах.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Описторхоз, как и многие другие гельминтозы, отличается полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием ярких специфических признаков инвазии, поэтому необходимо проводить дифференциальный диагноз с рядом заболеваний. В острой стадии инвазии описторхоз следует дифференцировать с вирусным гепатитом, с другими трематодозами, трихинеллезом, аллергозами другой этиологии; хронический описторхоз – с хроническим холециститом, холецистохолангитом, гастродуоденитом.

Существенное значение для диагностики описторхоза имеют тщательный сбор эпидемиологического анамнеза и анализ клинических проявлений заболевания. Из инструментальных методов существенную информацию могут дать рентгенологические (включая компьютерную томографию), ультразвуковые, эндоскопические исследования. Применяются и серологические методы диагностики в частности ИФА, но в связи недостаточной чувствительностью и специфичностью использование его оправдано лишь в острой стадии заболевания. Все эти методы в диагностике описторхоза и всех других гельминтозов пищеварительного тракта являются дополнительными. Основное же доказательство наличия инвазии – выявление яиц паразита в кале или дуоденальном содержимом. Обнаружить яйца данного гельминта возможно только через 3 – 4 недели после заражения, используя эффективные методы копроовоскопии и микроскопии дуоденального содержимого. Учитывая нарушение оттока желчи при описторхозе для повышения эффективности поиска яиц гельминта целесообразно назначать желчегонные препараты.

Лечение описторхоза проводится в три этапа: 1) подготовительный (базисная патогенетическая терапия); 2) специфическая химиотерапия; 3) реабилитационный (восстановительный период).

Задачами первого этапа являются купирование воспаления желчевыводящих путей и аллергического синдрома, обеспечение оттока из желчевыводящих путей, проведение дезинтоксикационной терапии, а также патогенетической (по ведущим синдромам).

Для проведения специфической терапии описторхоза (2 этап) в настоящее время имеется единственный препарат – празиквантел (билтрицид) – производное изохинолина. Препарат назначают в дозе 40 – 75 мг/кг (в три приема с интервалом 4 часа в течение одних суток). При щадящей методике применение празиквантела курсовую дозу делят на 6 приемов в течение 2 суток (три приема в первые сутки с интервалом 4 часа и три – на вторые сутки).

После лечения бильтрицидом (3 этап) особое внимание уделяется беззондовому дуоденальному зондированию (тюбажи с ксилитом, сорбитом, минеральной водой) ежедневно в течение первой недели, далее 1 – 2 раза в неделю (до трех месяцев). В течение всего этого периода контролируют стул, который должен быть ежедневным. Комплекс реабилитационных мероприятий включает также прием гепатопротекторов, отваров желчегонных трав, при необходимости спазмолитиков и других патогенетических средств.

Критериями освобождения от гельминтов являются отрицательные результаты 3-кратной копроовоскопии и однократного дуоденального зондирования (исследования проводят через 3 месяца после лечения).

Профилактика. Основой профилактики заражения описторхозом является исключение из пищи необеззараженной рыбы. Метацеркарии описторхиса мелки и не видны невооруженным глазом, поэтому вся рыба семейства карповых подлежит обязательной обработке. Рыба других семейств не поражается личинками описторхиса. Обеззараживание рыбы может быть достигнуто термической обработкой, замораживанием и посолом в соответствии с санитарными нормами и правилами. Замораживание при –28^оС (температура в теле рыбы) обеспечивает гибель личинок через 32 ч, а при –40^оС через 7 ч. варить рыбу необходимо не менее 20 мин после закипания воды. Солить рыбу следует в тузлуке полностью с первого дня посола 1,2 г/см³ при температуре 2^оС от 10 до 40 суток, в зависимости от массы экземпляров рыб.