3.2 Нефротикалық синдром
Нефротикалық синдром (НС) құрамына келесі белгілерді қамтитын симптомдар кешені жатады:
анасаркаға дейін ісіну (асцит, полисерозиттер);
протеинурия 3.5 г/1.73 м2/тәу-тен жоғары - ересектерде, >40 мг/м2/сағ және 1 г/м2/тәу - балаларда;
гипопротеинемия <50 г/л;
гипоальбуминемия <25 г/л;
гипер-α2-глобулинемия;
гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.
Жалпы қан анализінде ЭТЖ жоғарылайды. Бірақ бұл кезде АҚҚ қалыпты болады, ал гематурия тән емес. Осындай «таза» нефротикалық синдромның синонимдері - «идиопатиялық НС», «липоидты нефроз», «балалар НС» терминдері.
Идиопатиялық НС негізінен балаларға тән. Сонымен қатар, ауру біріншілік ГН-тегі иммундық кешенді зақымдалудан және жүйелі, метаболикалық, қатерлі аурулар нәтижесінде ГБМ мен подоциттердің зақымдалуынан болуы мүмкін. Екіншілік ГА кезіндегі ГБМ және подоциттердің зақымдалуы неғұрлым ересектерге тән. НС кейде подоцитарлық белоктар немесе ГБМ компоненттерінің генетикалық бұзылыстары нәтижесінде дамиды.
3.2.1.Минимальды өзгерістер ауруы
НС балаларда преднизолонмен стандартты ем жүргізгеннен кейін стероидқа сезімтал (ССНС) және стероидқа резистентті (СРНС) түрлеріне бөлінеді. Балалардағы ССНС-ң морфологиялық негізі 90%-дан артық жағдайда минимальды өзгерістер болады (минимальды өзгерісті ауру, МӨА). МӨА балаларда жиі байқалады (көбіне 2-5 жастардағы ұл балалар). Ересектерде 10-20% жағдайда ғана кездеседі (Е.М Шилов 2010). Сондықтан ересектерде кез келген НС кезінде аурудың ең басында міндетті түрде бүйрек биопсиясын өткізу қажет. НС бар балаларда бүйрек биопсиясы стероидқа резистенттілігі анықталғанда, яғни НС басталғаннан 6 аптадан кейін ғана өткізіледі. НС басталуына әр түрлі жағдайлар ықпал етеді: жедел респираторлы аурулар немесе басқа да инфекциялар, аллергиялық реакциялар, егулер, препараттармен ұзақ уақыт емделу, бірақ көбінесе себебі белгісіз болып қалады.
Патогенезі. Көптеген зерттеулер гломерулярлы сүзгі құрылымының бұзылысы иммундық өзгеріске дәл айтқанда Т-лимфоциттердің дисфункциясына байланыстығын айғақтайды. Лимфоциттер подоциттер аяқшаларының арасындағы саңылаулы диафрагманың зақымдалуын шақыратын айналымдағы өткізгіштік факторын өндіреді. Осының нәтижесінде қалыпты несепке альбуминдерді өткізбейтін подоцит аяқшалары тегістеліп, саңылаулы диафрагма бұзылады. Подоциттер доғал қалыпқа айналып, өзінінің қалыпты қызметін тоқтатады, ал олардың арасындағы белок, атап айтқанда альбумин, несепке еркін түседі (протеинурия). МӨА кезіндегі көпшілікке белгілі глюкокортикостероидтар (ГКС) нәтижелілігі осы теорияны дәлелдейді. ГКС әсер ету механизмі, әлбетте, гломерулалық сүзгінің зақымдалуын шақыратын лимфоцитарлық фактор өнімін тоқтатуына байланысты.
Сәулелі микроскопта бүйрек тіндері: шумақтар, қан тамырлар және өзекшелік-интерстицилік кеңістік өзгеріссіз болады (5 сурет). Өзекшелік-интерстицилік кеңістікте ФСГС кезіндегі сияқты кез келген өзгерістер болса, МӨА диагнозына күмәндану керек.
Электронды микроскопта подоциттерде МӨА-ға тән өзгерістер: подоцит аяқшаларының диффузды және глобальды түрде тегістелуі көрінеді. Шумақ құрылымы (БМ және мезангий) өзгермейді. Кей жағдайларда аздаған парамезангиальды (ГБМ және мезангий аймағында) электронды тығыз депозиттер анықталуы мүмкін. ИГХ зерттеуде шумақтар негізінен боялмайды, немесе фокальды және сегментарлы түрде IgM және комплемент компоненттерінің (СЗ, C1q, С5-9) аздаған депозиттері анықталады. Электронды тығыз депозиттер, ИГ және комплемент шөгінділері, сондай-ақ подоцит аяқшаларының тегістелуі НС ремиссиясы кезінде жоғалуы мүмкін.
5 сурет. Минимальды өзгерістер ауруы. Сәлелі микроскопта шумақ өзгермеген, PAS x 400.
Бала 5 жаста О., нефротикалық синдром, стероидсезімтал түрі.
Клиникалық көрінісі. Әдеттегі, ең алғашқы көрінетін симптомдар - диурездің азаюы, көпіршікті несеп және бетінің, балтырының, белінің ісінуі. Олар анасаркаға дейін үдеуі мүмкін. Ісінудің пайда болуы гипоальбуминемияға және қан сарысуының онкотикалық қысымының түсіп кетуіне байланысты (6 сурет). Тамыр іші мен сыртының арасында онкотикалық градиент пайда болып, сұйықтықтар тінге өтіп кетеді. Бұдан басқа, сұйықтықтың тамырішілік кеңістіктен тінге өтуі капилляр өткізгіштігінің өзгеруімен түсіндіретін теория бар. Бірқатар жағдайларда гиповолемия айқын болуы мүмкін, ол бүйрек гипоперфузиясына және шумақты фильтрация жылдамдығыныің (ШФЖ)төмендеуі мен гиперазотемияға алып келеді.
Гиперлипидемия даму механизмі толық анықталмаған. Гипоальбуминемия бауырлық метаболизмнің бұзылысына алып келеді, ол өз кезегінде липидтер синтезінің жоғарылауына алып келеді деген болжамдар бар. Кейде НС гематурия және/немесе артериялық гипертензиямен (АГ) қосарланып жүреді, бұл жағдай идиопатиялық НС бар науқастардың шамамен 10%-да кездесуі мүмкін, бірақ нефритикалық синдромды жоққа шығаруды қажет етеді.
Көптеген заттардың несеппен жоғалуы иммунитеттің төмендеуін, гипокальциемия, қалқанша безінің қызметінің төмендеуін және т.б өзгерістерді тудырады (6 сурет) .
Шумақ зақымдалуы
Протеинурия
АДГ↑
Бауырда:
Қанда:
Гипопротеинемия Гипоальбуминемия
- ИГ
және комплемент факторларының
төмендеуі
→инфекция
- АТ III, IX, XI, XII
факторларының төмендеуі, фибриноген
жоғарлауы → гиперкоагуляция
- трансферриннің,
Т3, Т4, Д витаминінің төмендеуі
Липидтер
синтезінің жоғарлауы
Онкотикалық
қысымның төмендеуі
Гиперлипидемия
Липидурия
эффективті
плазмалық алмасудың төмендеуі
РАА↑
Симпатикалық
тонустың жоғарлауы
Тұз бен
Н2О іркілуі