Морфологиялық зерттеулер

Морфологиялық диагноз қоюға лайық бүйрек биоптаты құрамында кемінде 10 шумақ пен бір артерия болуы қажет. Бүйрек биоптатын морфологиялық зерттеу үш әдістен тұрады: сәулелі (СМ), иммуногистохимиялық (ИГХ) немесе иммунофлюоресцентті (ИФ) және электронды (ЭМ) микроскопия. СМ мен ИГХ үшін 10% буферлік формалинде бекітілген (кемінде 2 сағат) бүйрек тіні гомогенді парафинге салынады да ротациялық микротом арқылы қалыңдығы 2-3 μм-нан аспайтын бөлшектер кесінділер сериясына кесіледі. ЭМ үшін 2,5% глютаральдегидпен бекітілген, ұзындығы 1мм жуық, құрамында шумақтары бар биоптаттың бөлігі алынады. Иммунды флюоресценция әдісімен тексеру үшін мұздатылған кесінділер дайындалады. Барлық үш зерттеу әдістерінің қосындысы клиникалық сипаттамалар және зертханалық-аспаптық зерттеулер мәліметтерімен бірлесіп максималды түрде нақты диагноз қоюға мүмкіндік береді.

Сәулелі микроскопия

Сериялы кесінділер 16 шыны әйнекке, әр біреуіне үштен, Гематоксилин-эозин, Шик (PAS), Джонс бойынша күмістендіру әдістері арқылы бояу үшін орналастырылады. Қалған боялмаған әйнектер қосыша гисто- (амилоид үшін Конго-қызыл) және иммуногистохимиялық зерттеулер үшін қолданылады. Сәулелі микроскопияның диагноз қоюда басты рөлді алады. Ол шумақтарды, өзекшелердің, аралық тін және қан тамырлардың жағдайын бағалауға мүмкіндік береді (2 кесте).

Иммундыфлюоресценция әдісі және иммундыгистохимия

Мұздатылған кесінділерді ИФ әдісімен тексеру бүйректің иммунды зақымдалуын тексеретін ең сезімтал әдіс – алтын стандарт болып табылады. Келесі көрсеткіштер - IgG, IgM, IgA, C3, C1q, трансплантацияланған бүйректе C4d анықталады, ол мүмкін болмаса ИГХ жасалады. Қосымша көрсеткіштер: каппа және лямбда жеңіл тізбектері (миеломды ауруға тән және т.б. бүйрек зақымдалуын анықтау үшін), SV40 (трансплантацияланған бүйректегі полиома-вирус) қолданылады.

Электронды микроскопия

ЭМ-ға препараттарды дайындау үшін эпоксидты смолаға орналастырып, жартылай- және ультражұқа кесінділерді алғаннан кейін, оларды контрастталған мыс торшаларына орналастырады.

Қалыпты шумақ морфологиясының сызбасы 3 суретте көрсетілген.

3 сурет. Қалыптыдағы шумақ сызбасы (Netter's Essential Physiology, Author: Susan E. Mulroney, Adam K. Myers. Chapter: Overview, Glomerular Filtration, and Renal Clearance, Page 202).

Диагноз қою үшін нефропатолог ескеретін негізгі морфологиялық өзгерістер 2 кестеде көрсетілген.

Кесте 2. Бүйрек ауруларындағы негізгі морфологиялық өзгерістер

Жарықтық микроскопия Шумақтар (3 сурет): - Құрылымы (эндотелий, мезангий, эпителий, гломерулалық базалды мембрана) - Таралуы: (диффузды/ фокальды, тотальды/ сегментарлы) - Белсенді өзгерістер (некроз, апоптоз, гипержасушалық, пролиферация) - Созылмалы өзгерістер (склероз, гиалиноз) Өзекшелер мен интерстиций Қан тамырлар

Иммунофлюоресценттік микроскопия Жарқырау анықталуы (гранулярлы, сызықты) - IgA, IgM, IgG, C3, C1q, λ, k, С4d үшін.

3. Электронды микроскопия Базальды мембраналар: қалыңдауы, ламелляция Мезангиальды матрикс: кеңеюі Электронды-тығыз депозиттер: субэндотелиальды, интрамембранозды, субэпителиальды, мезангиальды Подоциттер: аяқшаларының жайылуы Басқа: өзекшелік-ретикулярлы құрылымдар, фибриллдер т.б.

Бүйрек биоптатын зерттеу нәтижелерін бағалау

Сәулелі микроскопия негізгі құрылымдық элементтерді – шумақтарды, қан тамырларды және өзекшелік-интерстицийді бағалауда негізгі рөлді атқарады. Клиницисттер мен патологоанатомдар арасында өзара түсіністік болу үшін морфологиялық өзгерістерді сипаттау кезінде қолданылатын келесі анықтамаларды екі жақтың да білуі маңызды. (Дж. Михач, Х.Холдер,2010):

Диффузды: шумақтардың 50%-дан көбі патологиялық өзгерістерге ұшыраған.

Фокальды: шумақтардың 50%-дан азы патологиялық өзгерістерге ұшыраған.

Глобальды: шумақтардың жартысынан көбін зақымдаушы өзгерістер (шумақтық ілмектерді, Боумен қапшығының кеңістігін).

Сегментарлы: шумақтардың жартысына жетпейтін (сегменттері, бөлікшелері) өзгерістермен

шектелген

Экссудация: капиллярлар торында лейкоциттер капсула қуысына плазма немесе фибриннің шығуымен қатар көрінеді.

Гипержасушалылық: эндокапиллярлы көпжасушалылық капиллярлар торларында қанның ақ жасушаларының жиналуымен және/немесе мезангий жасушаларының пролиферациясымен байланысты; экстракапиллярлы көпжасушалылық париетальды эпителий жасушаларының пролиферациясымен немесе лейкоциттердің капиллярлар ілмегінен перигломерулярлы тіндерге енуімен байланысты.

Пролиферация: өзіне тиісті жасушалар, яғни мезангиальды, эндотелиальды немесе эпителиальды жасушалар (подоциттер немесе париетальді эпителиальді) санының жергілікті көбеюі.

Шумақтық склероз: мезангиальді матрикстің ұлғаюы (талшықты коллаген жоқ болғандықтан, мезангиальді склероз деп атаған дұрыс).

Шумақтық фиброз: талшықты коллагеннің жаңадан түзілуі, ең алдымен - мезангийде.

Гиалин и фибриноид — сәулелі микроскопта қолданылатын таза түсіндірме термині: гиалин - шыны тәрізді тегіс, қабынумен байланысы жоқ; фибриноид - фибрин сияқты боялады, жиі қабыну кезінде көрінеді.

Гиалин: шумақтардағы, артериолалар мен өзекше жасушаларындағы гиалинді материал, иммуноглобулиндер мен/немесе комплемент компоненттерінен тұрады.

Фибриноид: плазманың құрамды бөліктері, негізінен иммуноглобулиндер мен комплемент компоненттері фибрин(оген)мен немесе фибрин(оген)сіз, қабыну және/немесе некроз кезінде анықталады.

Жарты айшық: қабырғалық эпителий жасушаларының пролиферациясы (париетальды эпителий жасушаларының 2 қабаттан артық көбеюі). Подоциттердің шоғырлануы, мысалы, фокальды-сегментарлы гломерулосклероздың коллабирлеуші түрінде, жарты айшық деп аталмайды.

Синехия/адгезия: капиллярлы базальді мембрананың Боумен қапшығының базальды мембранасымен бірігіп жабысуы, көп жағдайда сегментарлы склероз кезіндегі жарты айшық салдарынан дамиды.

Шумақ жағдайын - өлшемдерін, капиллярлар торындағы, мезангийдегі, эндотелийдегі, подоциттердегі, ГБМ, сонымен қатар, Боумен қапшығындағы өзгерістерді толық сипаттау сәулелі және электронды микроскоп кешенін қолдануды талап етеді. Иммуногистологиялық зерттеулер электронды микроскопты алмастыра алмайды, және керісінше.

Өзекшелер жағынан әр түрлі өзгерістер анықталуы мүмкін: некроз, атрофия, кеңеюі. Өзекше эпителиіндегі өзгерістер шумақтардағы, интерстицийдегі және қан тамырлардағы барлық өзгерістермен қосарласып жүреді. Интерстицийдегі ең маңызды өзгерістер – ісіну, фиброз және қабынулық инфильтрация.

Емдеу тактикасын анықтауда морфологиялық диагноздың маңызы өте зор және барлық заманауи зерттеу әдістерін қолдануды, сонымен қатар алынған мәліметтерді әр бір науқастағы клиникалық мәліметтермен салыстыруды талап етеді. Гломерулалық өзгерістердің негізгі түрлері 3 кестеде көрсетілген.

3 кесте. Гломерулонефриттердің (ГН) морфологиялық түрлері

Минимальды өзгерістер ауруы (МӨА-мардымсыз өзгерістермен өтетін нефротикалық синдром) Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз-ФСГС Мезангиопролиферативті ГН: IgA депозиттерінің болуымен және болмауымен (IgA-НП) Мембраналық-пролиферативті ГН: (МПГН) Тығыз депозит ауруы (ТДА) Диффузды эндокапиллярлы пролиферативті ГН Экстракапиллярлы (жартыайшықтармен) пролиферативті ГН (ЭКГН) Мембраноздық ГН

ГА басқа да түрлері болады (ТМА, амилоидоз, тұқым қуалайтын нефрит). Альпорт синдромы, сонымен қатар соңғы уақыттарда айтылып журген ГН түрлерін - иммунотактоидты гломерулопатия немесе фибриллярлы ГН-ті тек ЭМ көмегімен сенімді түрде анықтауға болады. lgA-нефропатия диагностикасы және көптеген біріншілік және екіншілік ГН қорытынды диагностикасы үшін, ИГХ және ИФ зерттеулер қажет. Антиденелердің стандартты панелінде lgA, igM, igG, комплемент компоненттері: C1q, C3, C5-9 фибрин болуы тиіс. Басқа ауруларға (амилоидоз, лимфопролиферативті аурулар кезінде бүйрек зақымдалуы, трансплантантты зерттеу) диагноз қою үшін ИГХ (ИФ) қосымша реагенттермен тексереді (2 кесте).