1. Зерттеу әдістері

1.1 Гломерулалық аурулар кезіндегі клиникалық-зертханалық зерттеу әдістері

ГА-дың диагностикасы анамнез мәліметтеріне және зерттеу нәтижелеріне қарай негізделген. Науқаста артериалық гипертензия, қант диабеті, жүйелі және басқа аурулар бар-жоқтығы туралы мәліметтер міндетті түрде болуы тиіс. Алдында ауырған инфекциялардың, дәрілік заттарды қабылдағанын, жанұялық тұқымқуалаушылық аурулардың бар-жоғын анықтау маңызды.

Науқасты тексерудің негізгі қағидалары зерттеу уақытылы, ақпаратты, қауіпсіз, экономикалық тиімді болуына және оның емді таңдауға шынайы көмегі сияқты талаптарға сай болуы тиіс. Кейде ГА бар науқастар үшін қауіпті (экскреторлы урография, компьютерлік томография және т.б. тексеруден), зерттеудің құнын аса жоғарылататын, ал тәжірибелік пайдасы жоқ тексеруден, артық диагностикалық белсенділік жасаудан бас тарту қажет. Науқастан күдіктенетін ең жиі таралған бүйрек ауруларын жоққа шығару үшін негізгі зерттеулер орындалуы тиіс. Жалпы клиникалық әдістердің көмегімен ГА – дың дифференциалды диагностикасында келесі симптомдарды анықтау қажет:

• несеп түсінің өзгеруі;

• олигурия, анурия;

• терідегі өзгерістер;

• іштік, бел аймағының және т.б. ауруы;

• ісінулер, асцит;

• артериалық гипертензия;

• гипертермия, жүйелі қабыну симптомдары.

Ауру сезімі (бел және іш аймағында) – жалпы ГН – ке тән емес симптом. Кезеңдік (жер орта қызбасы) және Шенлейн-Генох аурулары кезінде іштегі ұстама тәрізді ауру сезімі болуының ерекше маңызы бар. Кейде балаларда байқалатын, нефротикалық синдромның бірден өршуі кезіндегі «жедел іш» көрінісін естен шығармау қажет.

Несептің түсі қалыпты жағдайда сарғыштау. Қанның араласуы несепке қою қоңыр түсті рең береді - кока-кола түстес, бұл несептегі эритроциттердің қышқыл және гиперосмолярлы ортада өзгеру нәтижесі. Кейде гемолиз несепке жасыл түсті рең береді. Несепте белок болған жағдайда, әдетте несеп қатты көпіршиді. Несепте лейкоциттердің, бактериялардың, тұздардың, липидтердің болу салдарынан несептің түсі лайланады. Кейбір тағамдық ингредиенттер несепке қандай да бір түс береді. Мысалы, қызылша несепке қызыл түс береді, бұл гематурия кейде қате деп бағаланады. Несептің түсі әдеттегідей болмаса, науқастың қабылдап жүрген дәрі-дәрмегін ескеру қажет.

Гематурия әртүрлі жағдайлардың әсерінен болуы мүмкін. Сондықтан да әртүрлі себептерге байланысты диагностикасы да әртүрлі болуы тиіс. Зерттеу кезінде центрифугадан өткізілген несепте эритроциттер саны көру аймағында 5 тен артық немесе 1 микролитрде эритроциттер саны көру аймағында 10 нан көп болған жағдайда, гематурия жайлы айтуға болады;

Гематурия былай ажыратылады:

• микрогематурия:

• макрогематурия;

Микрогематурия болуы мүмкін:

• симптомсыз немесе клиникалық симптомдармен көрінетін (дизурия, геморрагиялық синдром, қызба_{, ауру сезімі және т.б.);}

_{Бөліп көрсету маңызды:}

• _{протеинуриямен >0.5 г/л бірге микрогематурия.}

_{Гематурия – ГН- тің маңызды симптомы болып табылады, бірақ гематуриямен жүретін ГА - дың құрамы әртүрлі болады.}

Фазалы – контрастты микроскопияны (ФКМ) қолдана отырып, несепті зерттеу кезінде реналды немесе гломерулярлы және гломерулярлы емес эритроцитурияны ажыратуда тәжірибелік маңызы бар. Тәжірибелі нефролог қарапайым сәулелі микроскопты 400 есе үлкейту арқылы да дисморфты эритроциттерді ажырата алады. Эритроциттердің арасында акантоциттердің, Шнуллер жасушаларының болуы, гематурияның шығу тегінің ренальді екендігін көрсетеді. (1 сурет).

1 сурет. Несептегі эритроциттердің сызбалық көрінісі (F.P. Brunner. Microhaematurie. Switzerland. Acuta. 4. 1997.) және әртүрлі микроскоптар көмегімен несеп тұнбасын микроскопиялау (Haber M.H. Urine microscopy and clinical significance. Chicago: American Society of Clinical Pathologists, 1976.)

Гематурия себебін анықтау қиынға түседі. Алғаш анықталған гематурия кенеттен жоқ болып кетуі мүмкін. Сондықтан да жекеленген симптомсыз микрогематурия - міндетті түрде ұзақ уақыт бойы бүйрек қызметін бақылауды қажет етеді. Гематуриясы бар балалардың бірінші кезектегі және одан кейінгі туыстарын міндетті түрде тексеру қажет. Несеп шығару жолдарының инфекциясын (НШЖИ), конкременттерді, ісіктерді және т.б. анықтау үшін визуалды әдістердің маңызын айқара көрсету керек. Гематуриясы бар науқастардың бүйрек биопсиясына көрсеткіштері:

• протеинурия немесе нефротикалық синдроммен бірге жүруі;

• ұзақтығы бір жылдан артық бүйрек қызметінің сақталуы;

• гематурияның жанұялық сипаты;

• бүйрек қызметінің бұзылысымен бірге жүруі;

• коагулопатия, кальцийурия, бүйректің құрылымдық ақау белгілерінің болмауы;

• гломерулалық генезді гематурияға күдіктену (ФКМ мәліметтері).

Жекеленген гематурия кезінде бүйрек биопсиясы емдеу тактикасын таңдауға әсер етпей, тек болжамалық маңыздылығы бар екендігі жайында көзқарастар бар. Жекеленген гематурияны тудыратын аурулар түрі өте көп болғандықтан, оларды шартты түрде үдемелі және үдемелі емес деп бөлуге болады. Мысалы, біріншісіне Альпорт синдромы, екіншісіне жедел постстрептококкты гломерулонефрит пен жұқа базальді мембрана ауруы жатады. Жекеленген гематуриясы бар науқастарды жүргізу қиындығы тек қана диагностика қиындықтарында емес, сонымен қатар осы симптоммен білінетін тұқым қуалаушы ГН, IgA-нефропатия, Шенлейн—Генох нефриті және т.б. ауруларға қатысты дәлелденген нәтижелі емдеу әдістерінің болмауында.

Протеинурияның шығу тегі көптеген жағдайда подоциттер немесе гломерулярлы базальді мембрана (ГБМ) бұзылыстары салдарынан болады.

Нефротикалық синдром үшін - протеинурия 3,5 г/1,73 м²/тәул жоғары немесе 40 мг/м²/сағ (балаларда), гипопротеинемия (сарысулық альбумин <25 г/л), гиперлипидемия және ісіну тән. Протеинурияны, оның тәуліктік мөлшерін тексеру үшін заманауи және өте қиын әдіс - несептегі креатининнің белокқа қатынасы (екі көрсеткіш те мг/дл немесе г/л түрінде есептеледі). Себебі креатинин тәулік бойы несепте бір деңгейде, сондықтан белок/креатинин қатынасы тәуліктік протеинурияны сипаттай алады. Бұл көрсеткіш қалыпты жағдайда 2 жасқа дейінгі балаларда 0,5 - тен, 2 жастан кейінгі балаларда – 0,2 – ден жоғары болмауы тиіс. Нефротикалық протеинурия үшін ол 3,5 – ке тең. Протеинурияның себебін көбіне тек қана бүйрек биопсиясының мәліметтеріне сүйене отырып қана анықтауға болады.

Альбуминуриямен басым жүретін гломерулярлы протеинурияны гломерулалық емес өзекшелік және асып төгілу протеинуриясынан міндетті түрде ажырату қажет. Өзекшелік-интерстицилік ауруларға несепте төмен молекулалы белоктардың көбеюі тән, себебі олардың өзекшелердегі реабсорбциясы бұзылады. Өзекшелік протеинурияның деңгейі өте жоғары болмайды, ол 1 г-нан аспайды. Асып төгілу протеинуриясы деп қалыпты шумақтар арқылы белоктардың шамадан тыс зәрге өтуін айтамыз. Мұндай жағдайларға рабдомиолиз (миоглобинурия), қантамырішілік гемолиз (гемоглобинурия) және моноклональді гаммапатиялар (миелома кезіндегі жеңіл тізбектер аурулары) жатады.

Цилиндрлер - Тамм-Хорсфал белогының басқа протеиндермен немесе жасушалармен агрегация жолымен қалыптасып, өзекшелердің «бедерлерімен» көрінеді. Гиалиндік цилиндрлер дені сау адамдарда (тәулігіне 100 мыңға дейін) болады. Олардың саны гипертермия кезінде және протеинуриясы бар ГА-да жоғарылайды. Фрагменттелген эритроциттер немесе өзекшелік эпителийдің жасушалары негізінде түзілетін гранулярлы цилиндрлер қалыпты жағдайда сирек байқалады. Патологиялық жағдайларға жасушалық, эритроциттік, лейкоциттік және эпителилік цилиндрлер тән. ЖҚЖ кезінде әртүрлі жасушалар және цилиндрлер «телескопиялық» тұнба ретінде көрінуі тән.

Ісіну синдромы жиі олигурия немесе диурездің төмендеуімен, бүйрек жеткіліксіздігімен бірге жүреді. Ісінулер – нефротикалық және нефритикалық синдромдардың компоненті болып табылады. Біріншісінде — олар «жұмсақ» және дене қалпына байланысты жылжымалы, екіншісінде — салыстырмалы түрде біркелкі таралған, тығыз ісінулер болады. Бүйректік ісінулерді іркілісті жүрек жеткіліксіздігінен, гипотиреоидизм, аллергиялық және ангионевротикалық ісінулерден ажырату керек. Ісінулер кезінде міндетті түрде науқастың салмағын үнемі бақылап отыру қажет.

ГА кезінде артериалық гипертензия (АГ) маңызды симптом болып табылады. АГ симптомсыз немесе бас ауруымен, өзін нашар сезінуімен, жұмысқа қабілетінің төмендеуімен, нысана ағзалардың зақымдалу симптомдарымен жүреді. ГА бар науқастарда АҚҚ бақылау рутинді күнделікті шара болып табылады. Сонымен қатар, сау адамның өзі жылына бір рет қан қысымын өлшеп тұруы қажет. Заманауи ұсыныстарға сай АҚҚ-мын 3 жастан жоғары балаларда кем дегенде жылына 1 рет өлшеу керек. Амбулаторлы жағдайда АГ-ның нақты диагностикасы тәуліктік мониторинг көмегімен жүзеге асады, ол «ақ халат гипертензиясын», стресстік жағдайларын жоққа шығаруға көмегін тигізеді. Балаларда АГ диагнозы жасы мен жынысына сай АҚҚ 95 перцентильден жоғары болса қойылады.

Метаболикалық зерттеулер. Ең жиі қансарысуының биохимиялық зерттеулері орындалады. Бүйрек патологияларында, соның ішінде ГА-да электролиттер құрамы (натрий, калий, хлоридтер), креатинин, мочевина деңгейлері, кальций және органикалық емес фосфаттар, липидтік (холестерин, триглицеридтер, липопротеидтер) және белоктық алмасу көрсеткіштері (жалпы белок, протеинограмма), билирубин, трансаминаза, глюкоза деңгейлері бағаланады. Аталған негізгі параметрлерге көрсеткіштер бойынша арнайы зерттеулер қосылады. Нефротикалық синдром кезінде белокты несеппен көптеп жоғалту салдарынан, қандағы альбумин деңгейі айтарлықтай төмендейді. Сонымен қатар гиперлипидемия, кейбір ауруларда (миеломды ауру және т.б.) қанда жалпы белок деңгейінің жоғарылауы байқалады, ол (жеңіл тізбекті, иммуноглобулиндер) көптеп түзілу салдарынан дамиды.

ГА кезіндегі функционалды зерттеулер нефронда болып жатқан негізгі үрдістер жайлы түсінік береді. Ересектердегі шумақтық фильтрация жылдамдығын (ШФЖ) есептеу үшін Кокрофт-Голт формуласын қолданады:

(140 – жасы) х салмағы, кг х коэф.

ШФЖ (мл/мин) = ^{_________________________________________________________,}

сарысулық креатинин (мкмоль/л)

Коэффициент (ерлер үшін-1,23, әйелдер үшін-1,05);

балаларда – Шварц формуласы:

бойы, см х коэф.

ШФЖ = ^{_______________________________________________}

сарысулық креатинин (мкмоль/л)

Коэффициент = жастық коэффициент, көптеген жағдайда 40 тең.

Шварц формуласы 40 коэффициентімен 2 жастан 15 жасқа дейін қолданылады. Бұлшықет массасы тым кіші немесе тым үлкен болғанда дәлдігі шектеулі болады.

ГА кезіндегі иммунологиялық зерттеулер мақсаттық бағытта жүргізілуі тиіс. IgG, IgA және IgM иммуноглобулиндерімен сарысулық деңгейлерді анықтау диагностикалық жоспарда маңызды ақпарат бермейді. Тек қана, IgA-ның жоғарылауы IgA-нефропатиясы бар науқастардың 40%-да анықталады, ал IgG деңгейінің жоғарылауы жүйелі қызыл жегіде, васкулитте немесе созылмалы гепатит кезінде байқалуы мүмкін. Тұтастай популяциядағы сияқты біріншілік селективті иммунды тапшылық нефрологиялық науқастарда да өте сирек кездеседі. Сонымен, айналымдағы иммунды кешендердің мөлшері де көптеген иммунды кешенді үрдістер кезінде жоғарылайтынына қарамастан, арнайы көрсеткіш болып саналмайды.

Ең диагностикалық құндылығы бар зерттеу - комплемент деңгейлерін және оның ГН кезіндегі фракцияларын анықтау болып табылады. Төменде комплемент деңгейі төмендейтін жағдайлар көрсетілген:

• Постинфекциялық, оның ішінде Постстрептококты ГН

• Люпус-нефрит

• Холестериндік эмболдар

• Мембранопролиферативті ГН

• Тығыз депозиттер ауруы

• Жеделдеу бактериялық эндокардит

• Туа біткен С3 жетіспеушілігі

• Криоглобулинемия

• Шунт-нефрит

Гипокомплементемия - ең бірінші кезекте С3-фракциясының төмендеуі, ол жедел постинфекциялық (диффузды пролиферативті), мембранопролиферативті және жегілік нефриттердің белсенді көрсеткіші болып табылады. Сонымен қатар жегілік нефрит диагностикасы үшін анти-ДНК-антидененің анықталуы маңызды, егер ол С3 комплемент төмендеуімен бірге жүрсе, күмәнсіз люпус нефрит диагнозын қоя аламыз.

Тез үдемелі нефриті бар науқастарда, оның анти-ГБМ түрін анықтау үшін, мысалы Гудпасчер синдромында, гломерулалық базальді мембранаға (ГБМ) антиденелер деңгейін анықтау қажет. Сарысулық антинейтрофильдік цитоплазмалық антиденелер (АNCA) деңгейінің жоғарылауы жүйелі васкулиттерге тән болып табылады, бірінші кезекте – Вегенер грануломатозында (с-АNCA), микроскопиялық полиангиитте (р-АNCA) анықталады. Криоглобулиндер - төмен температурада кристалдар түзетін иммунды кешендер болып табылады. Олар криоглобулиндер түзілетін жүйелі ауруларда кездеседі (эссенциальді криоглобулинемия, екіншілік түрлері).

Сонымен, кез келген нефрологиялық бөлімшеде әртүрлі ГА-ны ажырату үшін міндетті түрде келесі иммунологиялық зерттеулерді жүргізу қажет.

• Жалпы комплемент, С3, С4

• Антинуклеарлық антиденелер (ANA)

• Екі тізбекті ДНК-ға антиденелер

• Антинейтрофильдік цитоплазмалық антиденелер (p-, c- АNCA)

• Гломерулалық базальді мембранаға антиденелер

• Криоглобулиндер

• IgA, IgE концентрациясы

ГА кезіндегі визуалдық зерттеулер. ГА кезінде визуалдық әдістер диагноз қою үшін бірінші кезекте тұрған жоқ. УДЗ көмегімен бүйректегі қабыну өзгерістерін анықтауға болады (өлшемдерінің ұлғаюы, ісінуі және паренхима дифференциациясының бұзылысы). УДЗ-ның маңызы жоғары екенін айта тұрып, ГА-ды ажыратуға оның көп көмегі жоқ екенін әдейі ескерту керек. ГА диагнозын тек қана нефролог барлық тексеру нәтижелерін, соның ішінде визуализациялық көріністерді де сараптау арқылы қояды. УДЗ-ны интервенциялық нефрологияда, соның ішінде УДЗ көмегімен бақыланатын бүйрек биопсиясында қолданылатынын жекеше атап өткен жөн.