Anca - ассоциирленген васкулиттерде бүйректің зақымдалуы

ANCA – ассоцирленген біріншілік жүйелі васкулиттерде (БЖВ) шумақта некроз, жарты-айшықтары бар аз иммунды сегментарлы – пролиферативті ГН анықталады. Оларға БЖВ-тің 2 типі жатады: ұсақ қан тамырларды зақымдайтын – Грануломатозды полиангиит (ГПА) (бұрын Вегенер гранулематозы деп аталған) және микроскопиялық полиангиит (МПА). ГПА және МПА ер адамдар мен әйелдерде бірдей жиілікте кездеседі, науқастардың орташа жасы 50-60 жас. Сондай-ақ, ANCA-ға серологиялық тексеру нәтижесі оң, бірақ жүйелі белгілері жоқ жеке бүйректік васкулит (локальді) бар. Кейбіреулер оны МПА-ң бір варианты деп есептейді.

Этиологиясы мен патогенезін негізінен тыныс алу жолдарының инфекцияларымен байланыстырады. Алтынды стафилоккок тасымалдаушыларында ГПА рецидивтері жиірек кездесетіні белгілі. Аурудың алдын алуда уақытында жүргізілген антибактериалдық емнің көмегі туралы мәліметтер бар. ГПА мен МПА патогенезі негізгінен ANCA-мен байланысты, алайда ANCA-ң төменгі титрлері кейбір басқа дәнекер тінінің жүйелі ауруларында және жүйелі жұқпаларда анықталатынын айта кету қажет. Эозинофильді гранулематозды полиангиитте (ЭПГА) ANCA 45% жағдайда анықталады. Дәрілік заттармен (мысалы, антитиреоидтық) шақырылған васкулиттерде ANCA титрлері жоғары болады.

ANCA – нейтрофильдік антигендермен байланысатын антиденелер. ANCA-ң екі түрі бар: цитоплазмалық c- ANCA және перинуклеарлық р- ANCA c-ANCA протеиназа - 3-ке қарсы бағытталған және ГПА науқастарда жиірек кездеседі, бірақ бұл аурудың арнайы белгісі болып табылмайды. Перинуклерлық антиденелер 90% жағдайда миелопероксидазаға қарсы бағытталған, олар жиі МПА кезінде анықталады. ТП, Такаясу ауруы және гигант жасушалық артериит ANCA - теріс аурулар болып табылады.

Морфологиясы. Фокалдық және сегментарлық некроздаушы ЭКГН анықталуы тән. ИФ зеттеуде иммуноглобулиндер немесе комплемент фракциялары болмайды (аз иммунды ГН). Бүйрек және басқа ағза тіндерінде гранулемалардың анықталуы ГПА-ға тән белгі.

Клиникалық белгілері. Терілік бөртпелер, АІЖ, ОЖЖ зақымдану белгілері көрінуі мүмкін. Жалпы белгілерге дене қызуының жоғарылауы, салмақтың төмендеуі, миалгиялар, артралгиялар және басқа симптомдар жатады. Жоғарғы тыныс алу жолдарының зақымдануы өте тән белгі болып табылады. Жаралық некроздық риниттер, синуситтер, ортаңғы отит орын алуы мүмкін. Ересектерге қарағанда балаларда жиірек көмей үстілік, кеңірдектік, эндобронхиалдық стеноздар анықталуы мүмкін (4 қосымша). ГПА–ға қарағанда МПА бар науқастарда жоғарғы тыныс алу жолдарының зақымдануы сирек кездеседі және тіндердің деструкциясына әкелмейді. Аурудың болжамын бүйректің зақымдануы мен өкпелік капиллярит анықтайды. Ең қауіпті асқыну өкпеден қан кетуі. Рентгенологиялық массивті инфильтраттар, геморрагиялық альвеолит белгілері анықталады. ГПА кезінде өкпе зақымданады, бірақ өзгерістер жиі тек рентгенде ғана анықталады. ГПА науқастарда көз алмасының гранулематозды зақымдануы айтарлықтай экзофтальмге алып келуі ықтимал. Бүйректің зақымдалуы жиі кездеседі (ГПА 80-90%, МПА - 90-100%). Жеке зәр синдромынан бастап ТҮГН дейін көрініс беруі мүмкін. Жеке зәр синдромы жиі микрогематурия және орташа протеинуриялық сипатта болады. АГ ГПА-мен науқастарда бүйрек зақымданса 50% жағдайда кездеседі, МПА те сирек кездеседі.

Диагнозы. Гранулематозды полиангиитке классикалық триада тән: жоғарғы тыныс алу жолдарының, өкпенің, бүйректің зақымдануы. ANCA-ң (жиі c-ANCA) анықталуы немесе бүйрек биопсиясы ГПА диагнозын дәлелдейді. Алайда науқастар жиі Лор дәрігерлерде немесе басқа мамандарда емделіп, аурудың бастапқы сатыларындағы өзгерістер анықталмай қалады. Әдетте нефрологқа келгенде үдемелі бүйрек ауруының белгілері орын алады. Сондықтан, ревматолог пен нефрологтың бірге қызмет жасауы өте маңызды болып табылады. Бүйректің зақымдалуының өзі аурудың ағымын анықтайды, және осы жағдайда нефролог науқасты жүргізуде негізгі рольді атқарады. МПА диагнозын р-ANCA 80%-да және шумақтағы жарты айшықтармен аз иммунды фокальды-сегментарлы некроздаушы ГН анықталуымен, бүйрек пен өкпенің зақымдалуы дәлелдейді. Қандағы және зәрдегі жалпы өзгерістер арнайы емес (ЭТЖ, СРБ-тың жоғарылауы, эритроцитурия, протеинурия). Бүйрек-өкпелік синдромның дамуымен жүретін барлық ГН-термен және басқа да ауруларға скрининг жүргізілуі қажет, сондай-ақ ANCA-ассоциирленген БЖВ бар науқастарда анти ГБМ, ЖҚЖ-ң серологиялық маркерлерін, ісік ауруларына тексеру қажет ANCA-ң анти ГБМ антиденелермен бірге кездесуі мүмкін. ТП-мен салыстырғанда МПА бар науқастарда ВГВ маркерлері анықталмайды.

Емі. Аурудың болжамы ИСТ уақытылы және адекватты жүргізілгеніне байланысты. Заманауи кезеңде ИСТ дамуының арқасында ВГ мен басқа да БЖВ өмір сүру деңгейі жоғарылады. ANCA-ассоциирленген васкулиттердің индукциялық, сүйемелдеуші ем және рецидив емін қамтитын, халықаралық қабылданған емдеу қағидаларын ұстану қажет (KDIGO 2012).

Индукциялық ем. Аз иммунды фокалдық сегментарлық некроздаушы ГН-ті емдеу үшін ЦФ пен ГКС ұсынылады. Жағдайы ауыр болмаса және циклофосфамидке қарсы көрсеткіштері бар науқастарда ем Ритуксимаб және ГКС-пен жүргізіледі.

Ерекше жағдайларда:

• қандағы креатинин тез жоғарыласа

• диализдік ем қажет болса

• өкпеден қан кетсе

қосымша плазма алмастыруды (ПА) өткізу ұсынылады. ПА сондай-ақ ANCA - ассоциирленген васкулит пен анти ГБМ бірге кездескен науқастарда көрсетілген. Үш ай көлемінде диализге тәуелді болған және ВГ–ң бүйректен тыс белгілері бар науқастарда ЦФ емін тоқтату ұсынылады. Толық ремиссияға қол жеткізілген соң сүйемелдеуші емді кемінде 18 ай жалғастырады. Диализдегі науқастарда аурудың бүйректен тыс белгілері болмаса, сүйемелдеуші ем жүргізілмейді.

Сүйемелдеуші ем ретінде азатиоприн 1-2мг/кг/тәул, оны көтере алмаса – ММФ тәуліктік мөлшері 1г дейін 2-ге бөлініп беріледі. Жоғарғы тыныс алу жолдары зақымданған науқастарда қосымша препарат ретінде триметоприм-сульфаметоксозолды қолдану ұсынылған. АЗА мен ММФ жақпаса метотрексат қолданылады (басында 0,3мг/кг/апт, максимальды 2,5мг/апт), бірақ тек ШФЖ >60 мл/мин болса ғана.

Өршу кезеңінде өмірге қауіпті жағдайлар туса, индукциялық ем толық көлемде жүргізіледі, науқастың ағдайы аса ауыр болмаса – ГКС, АЗА-мен немесе ММФ-н бірге немесе оларсыз беріледі, бірақ ЦФ қолданылмайды.

Аурудың рефрактерлік түрлері. ЦФ және ГКС-ң индукциялық еміне резистенті ANCA ассоциирленген ГН еміне ритуксимаб қосу немесе көк тамыр ішіне иммуноглобулиндер қолдану немесе ПА жүргізу ұсынылады. Иммуносупрессия режимі ANCA титрлеріне емес, мүшелердің зақымдану белсенділігіне байланысты. Бүйрек трансплантациясы бүйректен тыс көріністерге толық ремиссияға қол жеткізілген соң, кемінде 12 айдан кейін ұсынылады. МПА ПА курстарын және көктамыр ішіне иммуноглобулин енгізуді жиі қайталап өткізуге көрсеткіштердің көп болуымен ерекшеленеді. Себебі бұл ауруға ауыр өкпелік васкулит тән. Васкулиттің негізгі көрінісі ТҮГН болса, МП мен ЦФ пульстік емін тез бастаудың өмірлік маңызы болады. Қазіргі кезде агрессивті ИСТ жүргізілсе де, 5 жылдық өміршеңдік 65%-ды құрайды.

Клиникалық жағдай №4. Науқас әйел Щ., 31 жаста. Жаздың алғашқы айларында құлақтарында шуыл пайда болып, естуі төмендеп, басы айнала бастады. Катаральді отит, созылмалы риниттің өршуі, есту жүйкесінің невриті диагнозы қойылған. 1 аптадан кейін төменгі жақ буындарында ауру сезімі қосылды. 1 айдан соң ЭТЖ 45мм/сағ жоғарлауы анықталды, қан сарысуының креатинині 93 мкмоль/л, ҚКА-на жатқызылды. ЭТЖ 52 мм/сағ, креатинин 98 мкмоль/л, протеинурия 1,5 г/л. Құрсақ қуысы ағзаларының КТ-да: лимфаденопатия, бас сүйектерінің МРТ-сы – оң жақты мастоидит. АNCA антидене оң. 2 аптадан кейін ЛОР-клиникада кохлеоневрит диагнозы қойылып, гормонды ем тағайындалды тағайындалды (5 күн бойы в/і преднизолон). Осы кезде ЭТЖ 40 мм/сағ, креатинин 72 мкмоль/л дейін төмендеп, естуі қалыпқа келген. Ерте анамнезінен: мезгілдік аллергиялық ринит. 1-ші жүктілік – ұрықтың дамымай қалуы, 2-ші жүктілік 2 жыл бұрын – қалыпты, баланың дені сау. Ісінулер мен артериялық гипертензия болған жоқ. Болжам диагнозы: АNCA - ассоциирленген васкулит, рАNCA қайталап тапсырғанда оң.

2 аптадан кейін бүйрек биопсиясы жасалды: Жарықоптикалық зерттеу парафинді кесінділерде PAS-реакция, Массон бойынша трихром, Джонс бойынша күміс тұздарымен импрегнация, гематоксилин-эозин, Гимза бойынша бояу түрлерін қолдана отырып, жасалды.

Нефробиопсия материалында бүйрек тінінің қыртысты және милы қабаттары көрсетілген (20 сурет): 17 шумақ, 2-уі толығымен склерозданған. 12 шумақта жартыайшықтар бар, 11-і жасушалық және 1-і фиброзды циркулярлы (толығымен склерозданған шумақта). 6 шумақта жасушалық жартыайшықтармен капиллярлар ілмегінің некрозы. Капиллярлар ілмегінің қуысында нейтрофилдердің жиналуы.

4 шумақ өзгермеген - ұлғаймаған, капиллярлар қабырғасы бірконтурлы біртегіс, гипержасушалылық, сегментарлы склероз, депозиттер және жартыайшықтар жоқ.

Ошақты тубулонекроз кірпікшелі жиегінің жоғалуымен, өзекшелер қуысының кеңеюімен, өзекшелер қуысына тубулярлы эпителийдің сылынуымен. Мононуклеарлар мен аздаған нейтрофильді лейкоциттердің ошақты инфильтрациясы. Артерия интимасының шамалы ісінуі. Жеңіл ошақты интерстициалды фиброз және өзекшелер атрофиясы.

Иммунды гистохимиялық зерттеу: барлық реагенттерге теріс нәтиже берді.

 

ҚОРЫТЫНДЫ: Экстракапиллярлы некроздаушы гломерулонефрит (шумақтардың 70,6%-да жартыайшық, 35%-да капиллярлы ілмектің некрозы, 11,8%-да толығымен склероз). Ошақты тубулонекроз. Ошақты интерстициалды фиброз жәнеөзекшелер атрофиясы.

 Ескерту: гистологиялық көрінісі АНЦА-ассоциирленген немесе анти-ГБМ ЭКГН-ке сәйке келуі мүмкін.

А В С

20 сурет. Массон бойынша Трихром, х200.

А. Шумақ капиллярларының некрозы.

В.жасушалық жартыайшық қалыптасуының басталуы.

С. ЭКГН нәтижесіндегі гломерулосклероз.

Емі: 6 ай бойы ЦФ пульстері №6, метипреднизолонмен пульстік емі №3, таблетка түрінде преднизолон. Осы кезде креатининнің өсуі тоқтады, 200-170мкмоль/л аралығында, протеинурия 1г/тәу дейін төмендеді. Кейіннен еміне ритуксимаб қосылды, бірінші инъекциядан кейін креатинин бірден 100 мкмоль/л дейін төмендеді, протеинурия 0,09 мкмоль/л аралығында.

Эозинофильді гранулематозды полиангиит (ЭПГА) немесе бұрынғы Чардж Штросс синдромы аллергиялық ринит, астма және эозинофилиямен байқалады. Басымырақ кіші және орта калибрлі қан тамырларын зақымдайды. 40-50 жастағы ер адамдар мен әйелдер біркелкі жиілікте ауырады. Себебі белгісіз. Аурудың бастапқы кезінде дене қызуының жоғарылауы, салмақ жоғалту, миалгиялар, полиартриттер, терідегі бөртпе, мононевриттер және басқа да симптомдар болуы мүмкін. Несептегі өзгерістер мен бүйрек қызметінің бұзылуы шамалы болады. ГКС-мен емдеу фонында төмендейтін қанда эозинофилияның болуы тән. IgE деңгейі жоғарылауы мүмкін. ЭТЖ, СРБ жоғарылайды, 45% науқастарда ANCA оң болады. Тіндердің биопсиясы эозинофильдік гранулематоздық қабынудың бар екенін растайды, кейде интерстицийде эозинофильді инфильтраттар мен гранулемалары бар фокалдық сегментарлық некроздаушы ГН орын алуы мүмкін.

Емі. 6-12 ай бойы преднизолон 1мг/кг/тәул тағайындалады. Ремиссияға қол жеткізілсе ПЗ тоқтатылып қандағы эозинофильдер мөлшеріне, қабынудың жедел фазасының көрсеткіштеріне (ЭТЖ, СРБ) бақылау жасалады. 25% науқастарда ГКС тиімді болмаса рецидивтер байқалады, мұндайда қосымша ЦФ тағайындалады.