3.3.2 Екіншілік мембраноздық нефропатия

Төмендегі аурулар екіншілік МН-ның себептері болып табылады:

• Инфекциялар

  • ВВГ, СВГ, паразиттік аурулар, мерез

• Қатерлі ісіктер (60 жастан асқан науқастардың 20%-да, жасы 60-қа жетпеген науқастардың 4%-да)

• Көлемді ісіктер (өкпе, сүт безі, тоқ ішек, қуықасты безі)

• Дәнекер тінінің аутоиммундық аурулары

• ЖҚЖ, тиреоидит, диабет, бүйрек аллотрансплантаттары

• Препараттар/токсиндер

• СЕҚҚП, алтын, пеницилламин, каптоприл, сынап, литий, формальдегид.

МН-ның екіншілік түрлерінде субэпителиалды иммундық депозиттердің құрамында түрлі антигендердің бар екендігі анықталды. Оларға ісіктік антигендер (канцероэмбрионалды, қуықасты безінің арнайы антигені және т.б.), тироглобулин, инфекциялық антигендер (В, С гепатиттері, Хеликобактер пилори, мерез), ДНҚ-бірлескен антигендер (дс-ДНҚ, гистондар, нуклеосомалар). Бұл антигендердің патогенді деп есептелетіндігіне қарамастан, олар эндотелий мен ГБМ-ның жоғары өткізгіштігіне байланысты белоктардың арнайы емес өтуін көрсетуі мүмкін.

Идиопатиялық МН кезінде анти-PLA2R антиденелерінің жойылуы үдеріс белсенділігінің бәсеңдеуінің ең ерте белгілерінің бірі болып табылады. Антиденелер жойылғаннан кейін бірнеше апта/айлар өткеннен кейін ғана протеинурия жойылады. Яғни, анти-PLA2R антиденелеріне байланысты дамыған нефротикалық протеинуриясы бар кейбір науқастарда анти-PLA2R қанда анықталмайды. Іріктеу скринингінде олардың 80%-да антидене табылады. Бұл сондай-ақ протеинурияның жеке өзінің иммундық үдеріс белсенділігінің көрсеткіші бола алмайтындығын және емге кімнің мұқтаж, ал кімнің мұқтаж еместігін анықтауға мүмкіндік бермейтіндігін білдіреді.

МН кезіндегі бүйрек дисфункциясының үдеуінің патогенезі. МН кезіндегі айқын протеинурия негізінен подоциттер мен ГБМ-ның зақымдалуына байланысты. Протеинурия сондай-ақ өзекшелік-интерстицилік фиброздың дамуына әкелетін механизмдерді айқындайды. МН кезіндегі бүйрек қызметінің төмендеуінің жылдамдығы протеинурия дәрежесімен өзара байланысты және де ол (протеинурия) шумақтардың барынша айқын зақымдалуының көрсеткіші болғанынан басқа, протеинурияның өзі өзекшелік эпителиалдық жасушаларға зиянды әсер ететіні дәлелденуде. Өзекшелердің эпителиалдық жасушалары комплементтің компоненттерін өндіруге қабілетті және комплементтің балама жолының белсендіргіштері бола алады.

МН-ның клиникасы. 60-70% жағдайда дебютте НС, қалғандарында – 1-2 жыл ішінде НС дамуына дейін үдейтін протеинурия болады. Науқастардың 30-40%-да сонымен қатар микрогематурия байқалады. Макрогематурия мен эритроциттік цилиндрлер, БЖЖ өте сирек кездеседі және ол басқа аурулармен ажырату диагнозын жүргізуді қажет етеді. МН-ның бастапқы кезеңінде науқастардың басым көпшілігінде АҚҚ қалыпты болады. Ауру барысындағы гипертензия тек 10-20% жағдайда байқалады. Стандартты гормоналдық ем әдетте тиімсіз.

Ағымы. МН созылмалы ауру болып табылады, оған спонтанды ремиссиялар мен рецидивтер тән. Балаларда сирек кездесуіне байланысты бұл патология ересектерде толығырақ зерттелген. Түрлі авторлардың мәліметтері бойынша, 5 жыл ішінде болған спонтанды ремиссия науқастардың 20-40%-да тіркелген. Қалған науқастарда (30%-дан) немесе бүйрек жеткіліксізідігі дамиды, немесе ауру белсенді фонында бүйректің қалыпты қызметі сақталынады. 70% жағдайда 10 жылға дейін бүйректің қызметі сақталады. Ересектерге қарағанда, балаларда макрогематурия мен рецидивтер жиі орын алып отырады; сиректеу тромбоэмболиялық асқынулар байқалады. Негізінен, аурудың болжамы балаларда біршама қолайлы. Екіншілік МН-ның ағымы азырақ зерттелген. HBV-бірлескен МН-мен науқастардың 30-60%-да спонтанды ремиссия дамиды. Қалғандарында — протеинурия және/немесе нефротикалық синдром сақталады.

Идиопатиялық МН-ның емі. Идиопатиялық МН-ның жеңіл ағымында (НС жоқ, болмашы протеинурия, бүйректің қызметі сақталған) иммуносупрессивті ем (ИСЕ) жүргізілмейді. 4 г/тәул. артық протеинурия, 6 ай бойы протеинурияға және гипертензияға қарсы жүргізілген емге қарамастан протеинурияның жойылмауы, НС-ң ауыр және өмірге қауіп төндіретін симптомдарының болуы ИСЕ жүргізуге көрсеткіш болып табылады. Қан креатинині жоғарылаған науқастарға ем ертерек басталады. Ауру басталғаннан бастап 6 ай ішінде науқастар тек сүйемелдеуші емді алуы тиіс, себебі осы уақыт ішінде олардың басым көпшілігінде спонтанды ремиссия дамуы мүмкін. Қалғандарында протеинурия және/немесе НС сақталады. Егер аурудың себебі анықталып, ол жойылса, толық ремиссияға қол жеткізуге болады. Симптоматикалық ем жүргізіледі: диуретиктер, антипротеинуриялық (ААФи, АРБ), антигипертензивті, холестерин деңгейі артса антигиперлипидемиялық ем. 25 г/л төмен гипоальбуминемияда антикоагулянтты ем тағайындалады (варфарин). 8 г/тәул. артық протеинурия, артериалды гипертензия, ШСЖ төмендеуі, ер жынысты болуы және өзекшелік-интерстицилік фиброздың 20%-дан көп болуы аурудың үдемелі ағымға өтетінін білдіретін қаупі жоғары клиникалық факторлар болып табылады. Екіншілік МН-ның емі негізгі ауруды дер кезінде анықтап, оны емдеуге тікелей байланысты. МН-ның екіншілік себептерінің барлығында ем негізінен басты себептерге (инфекциялар, ісіктер және т.б.) бағытталған, ал біріншілік (идиопатиялық) МН кезіндегідей ем жүргізу жөнсіз, тіпті қауіпті.

^{Қазіргі кезде идиопатиялық МН-ның иммуносупрессивті емінің төмендегідей әдістері қолданылып жүр: пии ользуются следующие методы иммуностики и лечения основного заболевания. к развитию НС у новорожденных.ого}

1. ^{Понтичелли әдісі: ГКС мен алкилдеуші препараттарды кезектестіріп 6 ай бойы ем жүргізіледі. ГКС 1-ші, 3-ші және 5-ші айларда қолданылады, бұл кезде әрбір айдың басында метилпреднизолон 3 күн бойы 1000 мг мөлшерінде венаішілік пульспен, ал айдың қалған күндерінде ПЗ 0,5 мг/кг/тәул. мөлшерінде ауыз арқылы беріледі;}

^{Циклофосфамид 2 мг/кг/тәул. немесе хлорамбуцил 0,1-0,2 мг/кг/тәул. 2-ші, 4-ші және 6-шы айларда беріледі. Осылайша, екі айлық цикл 3 рет қайталанады.}

^{Егер балаларда МН рецидив берсе ГКС мен алкилдеуші препараттармен емдеу қайта жүргізілмейді. Ал ересектерге индукциялық ем тиімді болған жағдайда рецидив кезінде осы алты айлық курсты тек 1 рет қайталап беруге болады (KDIGO, 2012).}

2. ^{ИСЕ-ң балама әдісіне Циклоспорин мен такролимус жатады, оларды ИСЕ-ң бірінші курсын жүргізу критерийлеріне сәйкес келетін науқастарға кемінде 6 ай бойы береді. Кальциневрин тежегіштерін Понтичелли әдісі бойынша емнен бас тартқанда немесе оны жүргізуге қарсы көрсеткіштер болғанда қолданады. Ремиссия сақталған жағдайда қандағы А циклоспоринінің деңгейін бақылауда ұстап, мөлшерін біртіндеп төмендете отырып 12 ай және одан астам уақыт емделеді.}

3. ^{Кейбір авторлар НС-ң жеңіл ағымында мофетил микофенолатын тағайындауды ұсынады.}

.