3.3.1. Идиопатиялық (біріншілік) мембраноздық нефропатия.
Этиологиясы мен патогенезі. Соңғы жылдары МН-ның патогенезі қарқынды зерттелуде және осы зерттеулердің нәтижесінде экзогенді және эндогенді факторлар МН-ның дамуының себептері болуы мүмкін екендігі анықталды.
Егеуқұйрықтарға бүйрек тінінің компоненттерімен белсенді иммунизация жасау арқылы алынған МН-ң эксперименталдық үлгісі (Неуmann nephritis) аурудың патогенезін толығымен зерттеуге мүмкіндік берді. Эксперименталдық МН-де түзілген антиденелер шумақтық сүзгі арқылы өтіп, антигенмен – подоциттердің мембраналық белогы – мегалинмен байланысады. Мегалинге антиденелер түзіліп, онымен байланысады, сөйтіп, комплемент жүйесі белсенеді және in situ субэпителиалды иммундық кешендер түзіледі. Соның нәтижесінде подоциттер иммундық бұзылыстарға ұшырап, олардың аяқшалары ериді, саңылаулық диафрагманың бүтіндігі бұзылып, протеинурия пайда болады.
Адамдарда идиопатиялық МН кезінде антиген рөлін подоциттердің трансмембраналық гликопротеині – A2 фосфолипазаның рецепторы (PLA2R) атқарады. Оларға идиопатиялық МН-мен науқастардың 70-80%-да анықталатын және екіншілік МН кезінде мүлдем болмайтын антиденелер түзіледі.
Осылайша, трансмембраналық PLA2R гликопротеинге қарсы антиденелер (анти-PLA2R) өндіріледі де подоцит аяқшаларының дәл астында in situ субэпителиалды депозиттер түзіледі. Бұл механизм идиопатиялық МН-ға тән. Сондай-ақ осы механизм қатерлі ісіктермен бірлескен екіншілік МН кезінде де болады, бұл кезде антиденелердің анықталу жиілігі 30%-ға жетеді. Бірақ біріншілік МН кезінде Ig G4 басым болады да, ал қатерлі ісік кезінде IgG1 мен IgG2 көбірек болады. Антиденелер идиопатиялық МН-ы бар бірнеше нәсілдік топтардағы науқастардың 70-80%-да анықталады. Бұл кезде антиденелердің деңгейлері протеинурия дәрежесіне және жүргізілген емге деген жауапқа байланысты. Ремиссияда анти-PLA2R жойылады, ал рецидивте немесе ауру трансплантатта қайталанғанда пайда болады. Басқа гломерулалық ауруларда анти-PLA2R болмайды.
Хейманн нефритінен басқа, МН-ның тағы да екі эксперименталдық үлгісі алынды, бұл кезде антиген ретінде егеуқұйрықтарда дипептидил пептидаза IV (ДППIV) болса, қояндарда бейтарап эндопептидаза (БЭП) болды. Екі антигеннің де подоциттерде, сондай-ақ адамның эндотелиалды жасушаларында экспрессияланатындығын айта кеткен жөн. Кейіннен шумақтардағы БЭП адамдағы неонаталды МН-ның бірнеше оқиғасында нысана - антиген болғандығы анықталды. Генетикалық ақауы бар анада дені сау ұрықтың БЭП-іне антидене өндіріліп, бұл нәрестеде НС-ның дамуына әкеледі.
Иммундық кешендер субэпителиалды кеңістікте қармалатын экзогенді антигеннің (имплантирленген антиген) антиденемен реакциясы арқылы in situ түзілуі мүмкін. Бұл механизм МН-ның кейбір инфекциялармен және дәрі-дәрмектермен бірлесуін түсіндіре алады (Екіншілік МН).
1
0
сурет. Комплементтің белсенуі C5a
(жойылатын) мен подоциттердің мембранасының
ішіне енетін C5b-9-ң (мембрана шабуылдаушы
кешен) түзілуіне әкеледі. МН кезінде
анти-PLA2R IgG4
комплементті C1q арқылы
классикалық жолмен белсендіргенмен
салыстырғанда манноза-байланыстырушы
лектиннің (MBL) көмегімен көбірек
белсендіреді (Ma et al. ASN 2011, FR-OR257 (У.Каузердің
дәрісінен).
C5b-9 цитоқаңқаның қайт құрылуын белсендіреді, сөйтіп оксиданттар өндіріледі, подоцит аяқшалары тегістеледі, подоциттер жыртылады, сөйтіп протеинурия пайда болады (У.Каузердің дәрісінен, 2012).
Комплементтің белсенуі подоциттердің мембранасының ішіне енетін C5b-9-ң түзілуіне әкеледі. Подоциттер пролиферацияға аса қабілетті емес, сондықтан подоциттер жойылғанда (апоптоз, жыртылу) олардың саны азаяды. ГБМ-ның жалаңаштанып қалған жерлері арқылы плазма белоктарының несепке өтуі артады, сөйтіп гломерулосклероз дами бастайды.