3.3. Мембраноздық нефропатия
Мембраноздық нефропатия (МН) – ересектердегі НС-ң ең жиі себебі. Балаларда сирек кездеседі және НС-мен науқастардың 1-2%-ын ғана құрайды. Бірақ МН-ның тіпті нәрестелерде кездескендігі жөнінде де деректер бар.
МН-ның екі түрін ажыратады:
Идиопатиялық, біріншілік
Біріншілік
Ересектердегі МН-ның шамамен 80%-ы біріншілік (идиопатиялық) болса, ал 20%-ы ЖҚЖ, вирусты гепатит (жиі В, сирек – С), алтын препараттарын, бифосфанаттарды, сондай-ақ ісік аурулары мен ісікке қарсы препараттарды қолданудың және т.б. салдарынан дамыған екіншілік МН болып табылады.
Балалық шақта МН жиі екіншілік себептердің салдарынан дамыса, ал идиопатиялық МН – НС-ң сирек себебі. Ересектердің арасында МН-мен ауырғандардың басым көпшілігі – ер адамдар болса, ал балаларда жынысқа тәуелділік жоқ. Ауру барлық этникалық топтарда кездеседі. МН диагнозы морфологиялық зерттеуге сүйеніп қойылады.
Патоморфологиясы. МН кезіндегі гистологиялық өзгерістер субэпителиалды (ГБМ мен подоциттердің арасында) орналасқан иммундық кешендердің басым рөл атқаратындығын көрсетеді. Субэпителиалды (эпимембраноздық) иммундық депозиттер қабыну тудырмайды немесе айналымдағы лейкоциттерді жұмылдырмайды (нефрит), олар негізінен подоциттердің комплемент-тәуелді зақымдалуына және нефротикалық синдромның пайда болуына әкеледі. Осылайша, МН кезінде жасушалардың пролиферациясынсыз ГБМ қалыңдайды. МН-ның дамуы төрт сатыдан тұрады: I саты – ұсақ субэпителиалды депозиттер (ашық-сұр), II саты – тікенектер, III саты – депозиттердің айналасындағы жаңа түзілген ГБМ, IV саты – ГБМ-ның біртекті емес қалыңдауы және депозиттердің еруі (9 сурет).
Сәулелі микроскопияда I сатыда шумақтар қалыптағыдай болып көрінеді, себебі, иммундық депозиттер ұсақ, әрі бір-бірінен бөлек. Үлкейтіп қарағанда шеткері жатқан ГБМ-ның аздап қалыңдағанын ғана көруге болады.
II сатыда иммундық депозиттер ұлғайған әрі аздап қалыңдаған. Күміспен бояғанда ГБМ-ның сыртқы бетіндегі өсінділерді – тікенектерді анықтауға болады. Подоцит ГБМ үшін жаңа материал түзейді.
III сатыда белоктық (электронды-тығыз) депозиттер жаңа түзілген ГБМ-мен толығымен бүркеніп, оның ішіне тұтастай орналасады. ГБМ айтарлықтай қалыңдайды.
IV сатыда ГБМ-ның қалыңдығы белоктық депозиттердің еруіне байланысты тым әркелкі болып кетеді, ал депозиттердің орны бос қалады (ЭМ-пен жақсы көрінеді). III және IV сатыларда толығымен немесе жартылай бүріскен шумақтардың саны арта береді.
9 сурет. Эпимембранозды гломерулонефрит (I-IV сатылар) (С.Jennet,1995)
9 жастағы қыз бала, нефротикалық синдром+микрогематурия, стероид-резистентті түрі.
А. МН дамуының сатылары:
I. Кешірек сатыларында базалды мембрана субэпителиалды тікенектермен жабылады.
II. ЭМ электронды-тығыз депозиттердің арасындағы жаңа түзілген ГБМ-ны көрсетеді.
III. Ал одан да кеш сатыларында ГБМ-ның контуры қосарланады: белоктық депозиттер жаңа түзілген ГБМ-мен бүркенген (III саты).
IV. Бұл кезде ЭМ үдеріс аяқталуының түрлі сатысындағы тығыз депозиттерді көрсетеді. Кейбір жерлерде қуыс тесіктер қалады (IV саты).
В. Капиллярлар қабырғалары қалыңдаған шумақ. Шумақтың оң жағында – инссудативті өзгеріс. СМ, PASx400.
С. МН II сатысы: ГБМ-де анық субэпителиалдық тікенектер, подоцит аяқтарының қосылуы және подоциттердің микровиллезді трансформациясы. Электронды микроскопия.
Барлық сатыларда, әсіресе, кеш сатыларда, өзекшелер мен интерстицийде көбікті жасушалар кездеседі. Шумақ зақымдалуы үдеген сайын, әсіресе склероз болса, өзекшелердің атрофиясы және фиброз дамиды. ИФ зерттеуде иммундық депозиттердің ішіндегі IgG мен С5-9, сирек – IgM, С3, С4 және C1q анықталады. Балаларда және дәрі-дәрмектер салдарынан болған МН-да депозиттер ошақты және сегментарлы болуы мүмкін, бірақ олар әдетте ауқымды әрі жайылмалы болады. Бірақ жіктеуге сәйкес І сатыдан IV сатыға дейін қайтымсыз үдейтін үдеріске қарамастан, ауру кез келген сатыда спонтанды ремиссияға ұшырауы мүмкін. Екіншілік, яғни дәрі-дәрмектерге, жұқпалы ауруларға (В гепатиті), ісіктерге және т.б. байланысты дамыған түрлерінде негізгі себепті емдеу аурудың тез ремиссиясына мүмкіндік туғызады. Аурудың І немесе ІІ сатыларында ремиссия болған жағдайда бір жыл ішінде ГБМ толығымен қалыпқа келуі мүмкін.