II. Госпитальный этап

При поступлении больного в стационар диагностические и лечебные мероприятия выполняют параллельно. При продолжающемся хирургическом кровотечении операция переносится к реанимационным мероприятиям. Откладывать ее для подготовки больного нельзя, больного из приемного покоя доставляют не в отделение ИТ или реанимационный зал, а в операционную.

В операционной анестезиологическая бригада устанавливает доступ к 2-3 венам. Одна из которых должна быть центральной (чтобы иметь возможность измерения ЦВД); в мочевой пузырь вводят катетер для контроля почасового диуреза; накладывают датчики мониторов для наблюдения за ЧСС, ЭКГ, АД, сатурацией гемоглобина кислородом, температурой и т.д. в зависимости от технических возможностей. Одновременно начинают массивную инфузионную терапию в 2-3 вены струйно и проведение общей анестезии (с обязательной интубацией трахеи и ИВЛ дыхательной смесью, содержащей не менее 50% кислорода).

Препаратами выбора для анестезии при шоке являются кетамин и оксибутират натрия. Для индукции также возможно использование тиопентала натрия (доза составляет 0,1 – 0,5 от обычно используемых доз). Кетамин имеет важное достоинство – мощный анальгетический эффект. Премедикация перед вводной анестезией кетамином – атропин (для профилактики гиперсаливации).

Оксибутират натрия (ГОМК) не вызывает депрессию гемодинамики, нетоксичен, повышает устойчивость тканей к гипоксии. ГОМК не обладает анальгетическими свойствами, поэтому обязательно параллельное применение наркотических анальгетиков.

Выбор миорелаксантов: для интубации трахеи в экстренной анестезиологии используют деполяризующие релаксанты (дитилин, листенон, сукцинилхолин). Препаратом выбора является рокурониум (эсмерон).

После остановки кровотечения интенсивная терапия направлена на нормализацию артериального давления, КОС, температуры тела. Пациента для дальнейшего лечения и наблюдения помещают в ОРИТ, где продолжают согревание, мониторинг и коррекцию жизненно-важных функций и параметров гомеостаза, контроль потерь по дренажам для диагностики явного или скрытого кровотечения. До выведения из шока пациент находится на ИВЛ.

Профилактику тромбоэмболических осложнений (назначение гепарина) начинают так быстро, как возможно после остановки кровотечения, так как у пациентов быстро развивается протромботическое состояние.

Инфузионно- трансфузионная терапия (ИТТ)

Объем инфузионной терапии определяется не только объемом кровопотери (который, как правило, точно определить сложно), но и ответом пациента на проводимое лечение.

В.М. Городецкий, Г.М. Галстян, Е.М. Шулутко (2009) предлагают ориентировочную схему ИТТ в зависимости от объема кровопотери:

Объем кровопотери		Трансфузионные среды (мл)
Мл	% ОЦК	Солевые р-ры	Коллоиды	Альбумин 10-20%	СЗП	эритроциты	тромбоциты
< 750	< 15	2000	-	-	-	-	-
750-1500	15-30	1500-2000	600-800	-	-	-	-
1500-2000	30-40	1500-2000	800-1200	100-200	1000-1500	По показаниям	-
> 2000	> 40	1500-2000	1200-1500	200-300	1500-2000	400-600	4-6 доз

В областной клинической больнице в течение ряда лет применяется модифицированная схема гематологического научного центра.

Схема восполнения КП (гематологический научный центр РАМН в модификации Р. В. Медникова, 2004)

Инфузия // КП	До 10 % ОЦК	10–20 % ОЦК	20–40 % ОЦК	40-100 % ОЦК	Более 100 % ОЦК
Объем возмещения (% от КП)	200	200	200	180	100
Кристаллоиды (% от объема ин-фузии)	100	70	30	30	30
Коллоиды (% от объема инфузии)	-	30	30	30	30
Эр масса (% от объема инфузии)	-	-	10	10	10
СЗП (% от объема инфузии)			30	30	30
Тромбомасса (при снижении ниже 50 109/л)	-	-	-	0.5-О,7* 1011 клеток на 10кг массы	0.5-О,7* 1011 клеток на 10кг массы

Цели ИТТ: быстрое и эффективное восполнение объема циркулирующей крови для обеспечения перфузии тканей и оптимальной доставки кислорода; поддержание качественного состава крови в безопасных границах относительно гемостаза, кислородной ёмкости, онкотического давления и биохимических параметров.

Для возмещения объема используют кристаллоиды и синтетические коллоиды.

Естественные коллоиды (CЗП и альбумин), как средства возмещения объема применяют, если достигнута максимальная безопасная доза синтетических коллоидов, или имеется декомпенсированная гипокоагуляция.

Начинают инфузию с кристаллоидов.

Если в составе инфузии на догоспитальном этапе не было гипертонического раствора NaCl или ГиперХАЕСа, можно использовать эти препараты однократно.

Допустимо использование всех типов синтетических коллоидов. Коллоиды всегда используют в сочетании с кристаллоидами. Соотношение зависит от конкретной ситуации: от 1:3 до 1:1. Оптимальны препараты с наименьшим отрицательным влиянием на гемостаз – препараты гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 и модифицированного желатина.

Трансфузионная терапия

При массивной кровопотере и тяжелом геморрагическом шоке больной нуждается в немедленной трансфузии компонентов крови. При отсутствии одногруппных компонентов крови жизнеспасающим мероприятием становится переливание плазмы (IV) группы и эритроцитарной массы 0 (I) резус (-) крови. Важно начать трансфузию как можно раньше (еще до остановки кровотечения).

При массивной КП проводят раннюю инфузию СЗП (профилактика ДВС синдрома).

Эритроцитсодержащие среды (эритроцетарная масса, отмытые эритроциты).

Если нет противопоказаний и доступна аппаратура, используют аппаратную реинфузию крови.

Традиционно показания к трансфузии эритроцитов определяются уровнями гемоглобина и гематокрита. Целевой уровень гемоглобина – 70-90 г/л.

Вазопрессоры при геморрагическом шоке

Показания к использованию вазопрессоров:

- невозможность быстро поднять АД до критического уровня, несмотря на массивную инфузионную терапию - кратковременное применение титрованием дозы вазопрессоров до достижения критического уровня АД;

- гипотензия, сохраняющаяся, несмотря на адекватное возмещение кровопотери и хирургическую остановку кровотечения;

- если кровопотеря произошла на фоне имеющегося эпидурального или спинального блока, с этой целью могут быть использованы допмин, адреналин.

Оценка адекватности интенсивной терапии. Критерии выведения больного из шока

Традиционные критерии выведения больного из шока – нормализация АД, ЦВД, ЧСС, темпа диуреза обязательно дополняются доступными индикаторами нормализации тканевой перфузии. В наших условиях это уровень лактата и анализ кислотно-основного состояния (ВЕ и рН).