Лечение ожогового шока.

Оказание помощи при тяжелых ожогах можно разделить на 3 этапа:

I этап — догоспитальный — включает оказание помощи на месте происшествия и транспортировку в ЛПУ;

II этап — госпитальный — включает купирование острых проявлений шока, обработку раны и транспортировку в специализированное ожоговое отделение или центр;

III этап — специализированный — включает лечение острого периода ожоговой болезни в специализированном отделении или центре.

Первоочередные мероприятия (догоспитальный этап)

Устранение воздействия повреждающего фактора

Залог успеха при оказании первой врачебной помощи и транспортировки обожженного — правильная организация и полноценное лечебно-эвакуационное обеспечение.

Первая медицинская помощь должна быть немедленно оказана на месте происшествия. Прежде всего, необходимо прекратить действие термического фактора. В силу того, что повреждающее термическое действие продолжается и после прекращения непосредственного влияния открытого пламени, рекомендуется по возможности быстрее остудить обожженную поверхность прохладной проточной водой (15 ⁰С) в течение 10–15 мин. Необходимо по возможности быстрее удалить с пострадавшего тлеющую одежду или одежду, пропитанную химикатами. Если сгоревшая одежда прилипла к телу, то удалять ее нецелесообразно.

У пациентов, подвергшихся химическому ожогу, необходимо не менее 30 мин обильно промывать пострадавшую кожу прохладной водой.

Зона ожога должна быть укрыта сухими марлевыми повязками или чистой сухой одеждой.

Наложение любых мазевых повязок противопоказано!

Пострадавшего необходимо согреть. Можно дать горячий чай.

Обезболивание и седация

Для снятия болевого синдрома взрослым пострадавшим с сохраненным спонтанным дыханием показаны агонисты- антагонисты морфиновой группы — стадол 0,2 %-1 мл. Возможно использование трамадола, анальгина, промедола.

Тревога, беспокойство, психо- эмоциональный стресс, характерные для ожоговых больных, могут быть устранены бензодиазепинами (диазепам, мидазолам).

Оксигенотерапия

Оксигенотерапия показана всем пациентам с тяжелым ожоговым шоком и проводится путем ингаляции кислорода. Абсолютными показаниями для ингаляции увлажненного кислорода являются отравление угарным газом и ожог дыхательных путей (ОДП).

Начало регидратации

Следует начать поить пациента минеральной водой или щелочно-солевым раствором (1,5–2 г питьевой соды и 3–4 г поваренной соли на 1 л воды).

Если есть возможность, то необходимо через периферическую вену начать инфузионную терапию солевыми растворами.

Транспортировка пострадавшего

Своевременная и хорошо организованная эвакуация пострадавшего является важным фактором дальнейшего лечения. Транспортировку обожженных рекомендуется проводить врачебно-фельдшерской бригадой машины скорой медицинской помощи после выполнения предыдущих пунктов. Пострадавшие в состоянии шока госпитализируются в отделение анестезиологии - реанимации и интенсивной терапии ближайшего лечебного учреждения.

Очередные мероприятия (госпитальный этап)

Респираторную поддержку, как минимум, в объеме инсуффляции увлажненного кислорода, следует продолжить.

При крайне тяжелом ожоговом шоке, наличии термоингаляционной травмы, отравления продуктами горения, угарным газом, при комбинированном (ожоговом и травматическом) повреждении, абсолютно показан перевод пострадавшего на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Медсестра должна подготовить интубационный набор и дозатор для седативной терапии. С целью седации предпочтение отдают бензодиазепинам (дормикум). Может быть использован пропофол.

Продолжение инфузионной терапии (показано всем пациентам с площадью глубокого ожога более 10% или поверхностного более 15-20%).

Традиционно при лечении ожогового шока объем инфузионной терапии («жидкостной реанимации») определяют, используя эмпирические формулы.

Общий принцип при расчете объема инфузии на первые 24 часа: чем тяжелее шок, тем больший объем жидкости потребуется для стабилизации гемодинамики и оптимизации доставки кислорода.

Половина расчетного объема должна быть перелита пациенту за первые 8 часов с момента травмы, вторая половина - за оставшиеся 16 часов.

Необходимо начинать инфузию с солевых сбалансированных растворов (раствор Рингера, Стерофундин, Плазмолит). Через 6 часов проводимой безколлоидной терапии начинают введение коллоидных растворов. Можно использовать раствор модифицированной желатины (Гелофузин), растворы гидроксиэтилированных крахмалов (Волювен, Венофундин – с молекулярной массой 130000 дальтон и 6% ГЭК – с молекулярной массой 200000 дальтон).

Инотропная поддержка миокарда.

Учитывая неизбежное развитие синдрома малого сердечного выброса при тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке показана инотропная поддержка миокарда. Препарат выбора, добутамин в виде непрерывной инфузии через дозатор, скорость рассчитывается в зависимости от гемодинамической ситуации. В отсутствие добутамина допустимо использование дофамина. При гипотонии, не устраняемой инфузионной программой, назначают адреналин. Медсестра должна подготовить дозатор.

Коррекция агрегатного состояния крови

Коррекция агрегатного состояния крови предполагает применение гепарина (низкомолекулярного или нефракционированного) с первых часов после ожоговой травмы. Медсестра должна приготовить дозатор.

Ранняя профилактика полиорганной дисфункции.

1.Профилактика бактериальной транслокации из кишечника и синдрома кишечной недостаточности: ранняя энтеральная нутритивная поддержка, которая назначается уже через 8-12 часов после травмы.

2.Профилактика стрессовых повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта путем назначения Н2-гистаминовых блокаторов (фамотидин) в виде внутривенной формы (Квамател) или ингибиторов протонной помпы (омепразол, внутривенная форма Лосек) в той же дозировке.

3.Стабилизация клеточных мембран (глюкокортикостероиды). Существует 2 показания к назначению ГКС при ожоговом шоке: шок крайней степени тяжести и ожог дыхательных путей.

4.Ранняя профилактика инфекции.

Обычно антибактериальная терапия назначается после выведения пациента из состоянии ожогового шока. В качестве стартовой терапии назначают цефалоспорины I – III поколения (цефазолин, цефатоксим, цефтриаксон). Используют также амоксициллин/клавуланат- Аугментин, Амоксиклав, ампициллин/сульбактам- Сультасин.

При прогнозировании раннего развития сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности назначают карбапинемы (меропенем, имипинем, дорипенем) с ванкомицин.

5.Коррекция нарушений гемостаза: по показаниям (дефицит антитромбина III) переливается свежезамороженная плазма, продолжается введение гепарина.

6.Поддержание функции почек и снижение нагрузки на малый круг кровообращения: с этой целью назначают введение фуросемида в виде постоянной внутривенной инфузии через дозатор при условии достижения положительного уровня центрального венозного давления и стабильных показателей гемодинамики.

7.Коррекция нарушений кислотно-основного состояния (если они не устраняются инфузионной терапией) по общепринятой схеме: инфузия 4% раствора гидрокарбоната натрия 100-200 мл под контролем показателей КОС.

Таким образом, при поступлении ожогового больного в ПИТ реанимационного отделения медсестра должна приготовить мониторное наблюдение (АД, ЧСС, ЦВД, температурный датчик, пульсоксиметр, запись ЭКГ), интубационный набор и включить дыхательный респиратор (по показаниям), наборы для катетеризации центральной и периферической вены, мочевой катетер и мочеприемник (контроль почасового диуреза), желудочный зонд (энтеральное зондовое питание), дозатор (минимум 3), системы для инфузионной терапии, кристаллоидные и коллоидные растворы.