Клиника и диагностика.
При септическом состоянии поражаются все органы и системы. Характерны нарушения гемодинамики, дыхания, лихорадка (гипертермия). Температура тела повышается до 380С и выше, но возможно и падение ее до 360С и ниже. Развивается лейкоцитоз (более 12*109/л) или лейкопения (менее 4*109/л), что является плохим прогностическим признаком. Снижается количество эритроцитов. Один из самых ранних признаков септического состояния – тромбоцитопения.
Сердечно- сосудистая система. Развивается тахикардия, которая нарастает и в более поздние сроки сепсиса; снижается тонус сосудов, общее периферическое сопротивление сосудов уменьшается; сократительная способность миокарда снижается под действием токсинов, что ведет к снижению АД (тяжелый сепсис, септический шок). Развивается гиповолемия за счет снижения объема циркулирующей плазмы вследствие перехода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. На этом фоне происходит сгущение крови, гиперкоагуляция, ухудшение реологии крови с развитием ДВС – синдрома.
Система дыхания. Легкие раньше, чем другие органы повреждаются при сепсисе. Часто развивается респираторный дистресс – синдром, септическая пневмония. Сопровождается нарушением легочной вентиляции, что ведет к гипоксии.
Почки и печень. Развивается почечная недостаточность: олигурия, анурия (одна из основных причин летальности при сепсисе). Развивается печеночная недостаточность.
Нервная система. Нарушения проявляются токсико- гипоксической энцефалопатией. В некоторых случаях развитию комы предшествует возбуждение больного.
На фоне сепсиса могут развиться стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта.
Диагноз сепсиса основывается на клинических проявлениях инфекции, лабораторных данных. Специфическим маркером системного воспаления является повышение уровня прокальцитонина – прокальцитониновый тест. Диагноз сепсиса должен быть бактериологически подтвержден. Поэтому в течение первого часа поступления больного в стационар должен быть осуществлен забор крови на бактериологическое исследование: двукратно из разных периферических вен с интервалом 30 минут. В ночное время среда с кровью должна быть помещена в термостат при t0= 370С.
Клиника септического шока.
В клиническом течении септического шока различают гипердинамическую стадию (теплую), которую сменяет терминальная гиподинамическая (холодная). Прорыв инфекции в кровоток из очага инфекции в кровоток сопровождается прогрессирующей лихорадкой, тахикардией до 110-120 ударов в минуту, одышкой. При осмотре больного отмечается неадекватность поведения, эйфория, психомоторное возбуждение, кожа теплая, гиперемированная, влажная или сухая, гипотензия, олигурия (менее 25 мл/час). В ряде случаев отмечается стойкая гипергликемия, неподдающаяся коррекции инсулином.
Затем развивается гиподинамическая (холодная) стадия септического шока, которая характеризуется выраженными нарушениями функций ЦНС вплоть до комы, бледностью кожных покровов, акроцианозом, выраженной одышкой (35-50 в минуту), не уменьшается при оксигенотерапии.
Озноб и гипертермия сменяются снижением температуры с проливным потом. Терминальные отделы конечностей холодные, что считается неблагоприятным течением генерализованной инфекции. Отмечается тахикардия до 120-160 ударов в минуту. Пульс слабый, аритмичный. АД падает. Диурез снижается до 10 мл/час. Летальный исход наступает в течение нескольких часов при явлениях отека легких и сердечно-сосудистой недостаточности.
При поступлении больного в ПИТ реанимационного отделения с диагнозом: сепсис, септический шок, медсестра должна подготовить наборы для катетеризации центральной и периферической вен (септический шок – 2 вены), монитор (АД, частота сердечных сокращений, частота дыханий, пульсоксиметрия, температурный датчик), мочевой катетер с мочеприемником (почасовой диурез), желудочный зонд, кислородную маску, линеоматы, инфузионные системы, кристаллоиды, коллоиды, прессорные амины (допамин, норадреналин, адреналин), флаконы со средой для посева крови.
Принципы и особенности интенсивной терапии.
Полноценная хирургическая санация очага инфекции – оперативное вмешательство в операционной.
Адекватная антибактериальная терапия. Антибиотики врач назначает в течение первого часа с момента поступления больного в стационар. Препаратами выбора считаются карбопинемы – меронем и тиенам. Назначают цефалоспорины IV генерации – цефепим (максипин), цефтриаксон в сочетании с метронидазолом, амикацином. Очередную дозу антибиотика не пропускают, если даже больной в операционной.
Коррекция гемодинамики.
Основной целью инфузионной терапии является коррекция гиповолемии, улучшение реологии крови, поддержание гемодинамики. Для инфузионной терапии используют кристаллоиды и коллоиды, при септическом шоке 2:1; 1:1 (параллельно) и может варьировать в зависимости от клинической ситуации. Из коллоидов предпочтение отдают ГЭК-130 (волювен, венофундин, тетраспан), но может использоваться и гелофузин.
Для стабилизации гемодинамики на фоне септического шока применяют допамин в комбинации с норадреналином или адреналином. Добутамин является препаратом выбора для увеличения сердечного выброса.
Коррекция анемии осуществляется при снижении уровня гемоглобина при сепсисе до 80 г/л, при септическом шоке до 90 г/л. Предпочтение отдают отмытым эритроцитам.
Применение свежезамороженной плазмы показано при коагулопатии потребления (ДВС синдром) и снижении коагуляционного потенциала крови (антитромбина III).
Респираторная поддержка.
Септический шок является показанием для перевода больного на ИВЛ. Используют весь комплекс респираторной терапии: оксигенация, ингаляционная терапия, постуральный дренаж, санацию ТБД, режим ПДКВ.
При септическом состоянии большое внимание уделяют профилактике тромбоза глубоких вен и тромботических осложнений. С этой целью назначают низкомолекулярные гепарины и нефракционированный гепарин, компрессионные чулки или эластичное бинтование нижних конечностей.
Интенсивная терапия у больных с септическим шоком.
Использование иммуноглобулинов в рамках иммуннозаместительной терапии при септическом состоянии является в настоящее время доказательным методом иммунокоррекции. С этой целью используют пентаглобин. Стандартный режим дозирования заключается во введении препарата путем непрерывной внутривенной инфузии в течение трех дней подряд.
С целью профилактики образования стрессовых язв желудочно-кишечного тракта используют блокаторы H2рецепторов (квамател) и ингибиторы протонной помпы (омепразол). Большую роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.
Предпочтительным режимом нутритивной поддержки является энтеральное питание. Суточный калораж и количество белка превышает таковой у стабильных больных 25-35ккал/кг/сутки, 1,2-2,0гр/кг/сутки. При отсутствии шока энтеральное питание начинают через 8 часов после операции. При необходимости подключают парентеральное питание.
При септическом шоке применяют малые дозы кортикостероидов (гидрокортизон, solu-cortef) 200-300 мг/сутки, разделенных на 3-4 введения или в виде непрерывной инфузии в течение 7 дней позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики.
В комплексной терапии используется экстракорпоральная детоксикация: заместительная почечная терапия – гемоплазмофильтрация, при ОПН – гемодиализ.
Важным аспектом интенсивной комплексной терапии при сепсисе является постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. При уровне гликемии более 9,9 ммоль/л медсестра должна сообщить врачу и приготовить дозатор. Подключается инфузия инсулина внутривенно через дозатор, необходимо поддерживать уровень гликемии ~8,3 ммоль/л. Контроль гликемии проводится каждые 1-2 часа, после стабилизации через 4 часа.
Приложение № 1.