- Биологическая защита от воздействий;

• исключает гальваническое воздействие;

• несет статическую нагрузку;

Прокладка имеет различные варианты . По назначению различают лечебные и изолирующие прокладки. Функционально выделяют: базисные, лайнер, лаковые.

Композиционные материалы токсичны для пульпы зуба, поэтому при среднем и глубоком кариесе необхомдимы лечебные и изолирующие подкладки.

В качестве изолирующих и лечебных подкладок недопустимо использование эвгенолсодержащих, так как эвгенол ингибирует полимеризацию, при пломбировании каналов эвгенолсодержащими пастами или пастами на основе резорцин-формалиновой смеси необходима изолирующая подкладка (цинк-фосфатная) для предотвращения контакта вышеназванных веществ с полимерным материалами: композиционными пломбировочными материалами и иономерными цементами.

Лечебные прокладки.

Суббазисные, лечебные прокладки используются в виде паст.

Dycal (Dentsplay), Life (kerr), Calcimol (Voco), Reocal, светоотверждаемый Basic L, Luca, Ca;cipulp, Septocal, Septocalcin.

Предпочтительно использование кальцийсодержащих лечебных подкладок, оказывающих противовоспалительное, бактериостатическое и одонтотропное действие. Различают однокомпонентные лечебные подкладки светового (BASIC-L) и химического (Calcipulpa) отверждения и двухкомпонентные химического отверждения (Dycal, Recal).

Изолирующие прокладки. В качестве изолирующих подкладок могут использоваться:

1. цинк-фосфатные: фосфат-цемент, фосцин, висфат, висцин, диоксивисфат, унифас, адгезор и др.;

2. иономерные: поликарбоксилатные - суперлон, карРофайн, белоколор; стеклоииномерные (СИП: мастер-дент и др.).

Предпочтительно использование иономерных цементов (ИЦ), так как они обладают следующими свойствами:

• химическая адгезия к дентину, у цинк-фосфатных цементов - механическая;

• низкая краевая проницаемость;

• повышенная прочность по сравнению с цинк-фосфатными цементами;

• у иономерных цементов жидкость - слабая полиакриловая кмслота, не обладающая выраженным деминерализующим действием на дентин, у цинк-фосфатных жидкость - сильная ортофосфорная кислота, вызывающая деминерализацию дентина;

• устойчивость к растворению;

• хорошая биосовместимость - коэффициент теплового расширения примерно равен коэффициенту теплового расширения дентина, низкая токсичность;

• низкая полимеризационная усадка;

• матрица (полиакриловая кислота) родственна матрице композита, поэтому соединение изолирующей подкладки из ИЦ с композитом химическое.

Кроме того, стеклоиономерные цементы, благодаря наполнителю - измельченное аллюмофторсиликатное стекло - обладают противокариозным действием за счет выделения ионов фтора и высокой эстетичностью.

Исследование Mason, Ferrari (1994) адгёзивной способности СИЦ показало, что эти материалы способны устанавливать и сохранять связь с дентином в живом зубе. Прочность связи от 3 до 14 мегапаскалей, существует только при условии гидратации дентина, т. е. присутствие жидкости в дентинных канальцах, благоприятно для СИЦ, так как улучшает качество гидротированной гелевой фазы во время отверждения, вызывая гигроскопическое расширение, создавая оптимальные условия для адгезии.

Карбоксильные радикалы образуют водородные связи с дентином, которые стабилизируются влажностью среды.

Кроме того, фтор-ионы принимают активное участие в образовании силикат-гелей (первая фаза затвердения), соединяются с ионами алюминия и водой. Образовавшееся соединение связывает две карбоксильные группы, вызывая реакцию между солевыми соединениями металлов и полиакриловыми цепочками полимера.

Соединение ИЦ и дентина непроницаемо для ротовой жидкости, микроорганизмов и их токсинов. В эксперименте краситель вдоль соединения дентина и ИЦ. Другие материалы, например, цинк-фосфатные цементы не препятствуют проникновению красителя.

Базисная представляет собой толстый слой прокладочного материала до 1 мм, не изменяет гиометрию полости, только на дно или над пульпой зуба. Используют инструмент "перепелочка" или "звенящая перепелка" методом штукатурки на потолок. Американцы не употребляют прокладок. Население Америки, коренные американцы имеют более минерализованный дентин у русских на единицу площади дентина приходится 78 тысяч дентинных трубочек а у американцев 15 – 17 тысяч.

Тонко слойные прокладки – лайнер Composil, Silcor, Splad не осуществляют термозащиту. Termoline - осуществляет защиту даже от амальгамы. Лайнеры блокируют пульпу от химического воздействия, может закрывать только дно толщина ее 0,5-0,75 мм. Лайнеры – базисная прокладка только тонкая.

Лаковые прокладки – жидкие лайнеры. Лаковые прокладки как правило состоят из канифоли растворенной из хлороформе. Наносятся кисточкой в 2-3 слоя. Более эффективные лаки на основе акрелатов и полиуретана. Их называют - дентин-протектор Composil, Silcor, Sintac (фирма Vivadent) отечественный лак СПАД, Solobond (Voco).

Таким образом, ИЦ можно рассматривать как прокладочный материал, эффективно герметизирующий дентин и защищающий пульпу от воздействия физических, химических и бактериальных агентов.

8. Протравливание. Протравливание эмали – буанкорирование – химическое доприпарирование, в результате чего создаются "подковы" – "пчелиные соты", способствующие микромеханической ретенции. Современные методы реставрации зубов композиционными материалами непосредственно связаны с достижениями адгезивных методов фиксации композитов. Известно, что полимеризация композитов сопровождается усадкой от 2 до 5% по объему. В связи с этим нарушается краевое прилегание композитов, особенно к дентину, что приводит к образованию краевой щели, окрашиванию краев пломбы, повышенной чувствительности, возникновению вторичного кариеса и воспалению пульпы.

С целью улучшения сцепления материала с тканями зу6a применяются адгезивы и бонды, улучшающие сцепление композита с эмалью и дентином, понижающие краевую проницаемость. Адгезия - прилипание, от латинского, adgesic, бонд - связь, от англ. bond.

Диакрилаты входящие в состав композитов, обладают высокой адгезией к эмали, однако по отношению к дентину они ведут себя как гидрофобные вещества, плохо прилегающие к его поверхности. Протравливание может быть тотальным (эмали и дентина, только эмали, отдельно эмали и дентина).

МЕХАНИЗМ СЦЕПЛЕНИЯ КОМПОЗИТОВ С ЭМАЛЬЮ. Эмаль, главным образом, состоит из неорганического вещества - 86% по объему - и незначительного количества органического вещества и воды (соответственной и 12 % по объему). Благодаря такому составу эмаль можно высушить, поэтому гидрофобный органический компонент композита (органическая матрица) обладает хорошей адгезией к эмали.

Для увеличения активной поверхности сцепления эмали и композита адгезивная техника пломбирования предусматривает:

- формирование скоса эмали по 45° и более;

- протравливание эмали кислотой.

Селективно растворяются периферические или ( и ) центральные зоны эмалевых призм, образуя "соты" и "подковы". Протравливание эмали м.б. 3-х видов:

1.Удаляется ядро эмалевой призмы (соты).

2. Удаляется оболочка эмалевой призмы (узуры)

3. Удаляется ядро эмалевой призмы и оболочка эмалевой призмы (соты и узуры).

Используется 30-40% жидкость или гель. Наилучшей концентрацией ортофосфорной кислоты – 35%. Гель предпочтительнее, так как в отличие от жидкости хорошо виден и не растекается. Окрашенная гель лучше видна. Лучшей является гель коричневого цвета, но ее не видно В последнее время используется гель, окрашенная в голубой цвет, а в детской практики – в красный. Голубая гель проникает меньше, чем белая, но видна лучше, работать с ней удобнее. В зависимости от резистентности эмали, определяемой специальными тестами, время аппликации кислоты различное: от 15 секунд при низкой плтности эмали, до 60 секунд - при высокой. Время травления депульпированных зубов от 60 до 120 секунд. Американцы предлагают использовать время травления равное возрасту больного.После протравливания эмаль должна выглядеть тусклой. Если этого не происходит, возможно репротравливание, равное 1/2 максимального времени травления.

В результате травления:

а) удаляется органический налет с эмали, денатурируется белок;

б) формируется микрошероховатость эмали за счет растворения эмалевых призм на глубину примерно 40 мкм. В микропространство проникают гидрофобные молекулы бонда, а после полимеризации формируются отростки, улучшающие ретенцию композита. Адгезивная прочность композита к непротравленной эмали составляет лишь 25% от прочности композита к протравленной поверхности;

в) снижается краевая проницаемость на границе эмаль - композит.

Таким образом, скашивание эмали и травление увеличивают активную поверхность сцепления эмали и композита и улучшают возможность обволакивания поверхностного слоя эмали гидрофобными вязкими эмалевыми адгезивами.

3. Применение эмалевых бондов (адгезивы) - третий компонент адгезивной техники пломбирования. В качестве эмалевых адгезивов (бондов) используются ненаполненные (без неорганического наполнителя) смеси диакрилатов, входящих в состав матрицы композита. Они проникают на всю глубину протравленной поверхности и эмали. После полимеризации в межпризменных участках эмали они формируют отростки, сцепляющиеся механически с эмалью и химически с органической матрицей композита, способствуя микроретенции эмали и композита.

МЕХАНИЗМ СЦЕПЛЕНИЯ КОМПОЗИТОВ С ДЕНТИНОМ. Дентин протравливается ¼ времени травления эмали. Дентин состоит из 45% по объему неорганических веществ, 30% органики и 25% воды. Поверхность живого дентина всегда влажная и высушить его в клинических условиях невозможно, так как жидкость поступает по дентанным каналам. В связи с этим дентинные адгезивы должны быть, в отличие от эмалевых гидрофобных, гидрофильными, т.. е. водосовместимыми.

Вследствие препарирования поверхность дентина покрыта масляным или смазочным слоем – smear layer (Haller, 1992) - состоящим из разрушенных отростков одонтобластов, гидроксиапатитов, денатурированных коллагеновых волокон. Толщина этого слоя до 5 мкм. Масляный слой закупоривает дентинные канальцы, покрывает интертубулярный дентин.

Современные системы дентинных адгезивов включают обязательную предварительную обработку поверхности дентина так называемыми дентинными кондиционерами или прайнерами, способствующими проникновению гидрофильных мономеров в поверхностный слой дентина и их химическому соединению с гидрофобной матрицей композиционных материалов

В зависимости от механизма сцепления дентина, дентинные адгезивы делятся на группы:

1. Дентинные адгезивы, сохраняющие и включающие смазочный слой, который участвует в сциеплении. В этом случае смазочный слой полностью сохраняется на поверхности дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами. При этом он укрепляется и используется как связующий слой между дентином и композитом. Таким образом, дентинное сцепление возникает за счет соединения смазочного слоя со структурными единицами дентина и гидрофобными молекулами эмалевого бонда за счет мономеров гидрофильного адгезива. По этому принципу действуют следующие адгезивные системы:

Prisma Universalbond 3 (de Trey)

XR Bonding (Kerr)

2.а) Дентинные адгезивы растворяют смазочный слой и декальцинируют дентин, обнаженный слой коллагена закрепляется. Такой механизм сцепления предусматривает предварительную обработку дентина различными растворами, которые полностью или частично растворяют смазочный слой, а также полностью или частично раскрывают дентинные канальцы. При этом происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон, активация ионов гидрооксиапатитов дентина. Применяется малеиновая кислота, 24% лимонная, 10% фосфорная, 10% раствор ЭДТА, смесь 10% лимонной и 3% хлорида железа и др. Аппликация праймера обеспечивает проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентинные канальцы, пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление его с обнаженными коллагеновыми волокнами.

Такой механизм сцепления используется в дентинных адгезивах:

Glyma(Bayer) Dentisive (Kulser)

Scotchbond, multi Purpose (3M)

.

б) Второй механизм сцепления может быть достигнут также самокондиционирующими прайнерами, в состав которых входит, наряду с гидрофильными мономерами, и органическая кислота (малеиновая, лимонная и др.). Под воздействием самокондиционирующихся праймеров частично растворяется смазочный слой дентина, частично раскрываются дентинные канальцы и деминерализуется поверхностный слой дентина. Одновременно происходит пропитывание гидрофильными мономерами. Смазочный слой при этом не смывается, а распыляется и его осадок выпадает на поверхность дентина

Сцепление дентина с композитом достигается за счет проникновения в дентинные канальцы гидрофильных молекул мономера, после полимеризации которых образуются отростки за счет импрегнации поверхностного слоя дентина гидрофильными мономерами дентинных адгезивов и формируется механическая и химическая связь дентинного адгезива с дентином. С мономерами эмалевого бонда или органической матрицы композита формируется химическая связь.

Такой способ соединения называют гибридным, данный механизм лежит в основе следующих адгезивных систем:

ART - Bond (Coltene)

Scotchbond (3M), Syntac (Vivadent)

Таким образом, в адгезивных системах выделяют 5 поколений адгезивных систем:

1. Микромеханическая ретенция к эмале, за счет выступающих призм ( 2-5 мегапаскаль) - Кансайс и Эвикрол.

2. Протравливание эмали и кондиционирование дентина – микромеханическая ретенция - 15 мегапаскаль. Микромеханическая связь с эмалью и химическая связь с дентином.

3. Сохранение адгезивного слоя - smear layer – смазанный слой.связь с дентином осуществляется через смазанный слой. Наносится бонд – адгезив, который полимеризуется, смазанный слой затвнрдевает. Это материалы фирм De Trey, Дегусса, Kerr.

4. Удаление смазанного слоя:

А) Кондеционер – протравлеватель – растворяет смазанный слой и открывает дентинные канальцы.

Б) Праймирование, праймер проникает в дентинные канальцы и связывается с волокнами.

В) Нанесение бонда, соединениепраймера и бонда, фирмы Кюльцер и ЗМ.

В) используются 2-х компонентные системы, связь осуществляется и с эмалью и с дентином.

5. Трансформация смазанного слоя. Смазанный слой растворяется, входит в дентин и там кристаллизуется: One Step техника – 3:1. используются однокомпонентные системы, связь прочная до 30 миллипаскаль.

Протравливание заканчивается при необходимости промыванием и высушиванием о возможно только высушиванием воздухом. Дентин протравленный на срезе выглядит "как спагетти" где макаронины – отростки одонтобластов коллагеновые волокна. При промывании и высушивании нужно быть осторожным, иначе возможен колляпс "спагетти". Дентин промывается в течении 15 секунд, эмаль – 30 секунд, при чем промывание должно быть "отраженной" струей воды чтобы не изменить спагетти. Высушивание проводится в течение 10 секунд чтобы не пересушить дентин высушивают пустером с остатками воды, или просят больного подышать ртом, чтобы было запотевание дентина.

9.Пломбирование и полимеризация Недостаток всех композитов - это полимеризационная усадка, составляющая примерно от 2 до 5%. Причиной усадки является уменьшение расстояния между молекулами мономера по мере образования полимерной цепочки. Межмолекулярное расстояние до полимеризации около 3-4 ангстрем, а после нее 1,54.

Большинство композитных материалов дает усадку в пределах 0,5-0,7%, в то время как усадка в быстротвердеющих пластмассах достигает 21%. Полимеризационная усадка наиболее выражена у химически отверждаемых композитов, особенно типа порошок-жидкость (от 1,67 до 5,68%) и наименее - у светоотверждаемых композитов.

Химически активируемые композиты состоят из двух паст или из жидкости и порошка. В состав этих компонентов входит инициаторная система из перекиси бензоила и амина. При замешивании базисной пасты, содержащей аминовый компонент и каталитический, образуются свободные радикалы, которые запускают полимеризацию. Скорость полимеризации зависит от количества инициатора, температуры и присутствия ингибиторов.

Преимущество такого вида полимеризации - это равномерная полимеризация независимо от глубины полости и толщины пломбы, а также кратковременное выделение тепла. Недостатки КМ:

• Возможны ошибки при замешивании (неправильное соотношение компонентов)

• Незначительное рабочее время для моделирования пломбы

• Невозможность послойного нанесения материала

• Потемнение пломбы в связи с окислением остатка аминного соединения, в процессе работы с такими материалами быстро измечяется вязкость, поэтому, если материал не введен в полость в пределах рабочего времени, его адаптация к стенкам полости затруднена.

В качестве инициатора полимеризации в светополимеризующихся композитах используется светочувствительное вещество, например, камферохинон, который под воздействием света длиной волны в пределах 400-500 нм, расщепляется с образованием свободных радикалов.

Светоактивируемые материалы не требуют смешивания, поэтому не имеют воздушной пористости, присущей двухкомпонентным химически отверждаемым композитам, т. е. более однородны. Полимеризация происходит по команде, поэтому рабочее время моделирования пломб не ограничено.

При пломбировании КМ важно не торопиться. Вносить материал следует послойно. Возможные послойные нанесения в значительной мере компенсируют усадку, позволяют более точно подобрать цвет пломбы. Отсутствие третичного амина придает материалу цветоустойчивость. Таким образом, фототвердеющие композиты более эстетичны.

При внесении материала в полость следует помнить о том что материал сразу должен прилипать к стенкам это нормально. Если этого не происходит, то гибридный слой не удален. Если не обработан гибридный слой то возникает эффект "беляша на сковородке". В этом случае следует вновь все переделать начиная с протравливания ткани.

Работают КМ следующим образом. Вносят послойно материал, полимеризуя каждую внесенную порцию. Материал вносят по принципу "бутон розы" или используют в случае тонких стенок "сэндвич-техника" что ведет к одновременной экономии материала.

Однако, следует учесть, что степень полимеризации неоднородна. Степень и глубина полимеризации зависят от цвета и прозрачности композита, мощности источника света, экспозиции, расстояния до источника. Концентрация недополимеризованных групп наименьшая, чем ближе источник света. Так как пломба тянется к свету, то первая порция высвечивается со стороны ткани зуба вторая порция на 180^о. При одновременном свечении 2 ламп любой мощности "удается перехитрить усадку". Возможна замена второй лампы на зеркало. Такой вид свечения называется методом свечения встречными треугольниками.

Исходя из этого, необходимо:

1. Подвергать источник света периодической проверке, т. к. ухудшение физических характеристик лампы будет влиять на свойства композита. Как правило, лампа имеет индикатор мощности светового потока, если его нет, можно нанести слой пломбировочного материала на блокнот для смешивания слоем 3-4мм и полимеризовать светом 40 секунд. Затем удалить снизу слой неотвержденного материала и определить высоту полностью отвержденной массы.

2. Принимая во внимание ограниченную проникающую способность света, заполнение кариозной полости и полимеризация пломбы должны быть инкрементными, т. е. послойными, с толщиной каждого слоя не более 3 мм, что способствует более полной полимеризации и снижению усадки.

3. В процессе работы с материалом его следует защищать от посторонних источников света, особенно от света лампы стоматологической установки, иначе произойдет преждевременное отверждение материала.

4. Маломощные лампы менее 100 вт предполагают более продолжительную экспозицию и уменьшение толщины слоев до 1-2мм. В связи с этим увеличение температуры ниже поверхности пломбы на глубине 3-2 мм может достигнуть от 1,5 до 12,3 °С и привести к повреждению пульпы. Проверить наличие перегрева можно следующим образом. Включают лампу на 20 секунд, с 11 секунды лампу прикладываютк ногтевому ложу большого пальца. Наличие жжения свидетельствует о перегреве. Осложнения полимеризации. Термический эффект может способствовать тому, что верхний слой полимеризуется, а внутренние – нет – "зефир в шоколаде".

Таким образом, фотополимерам присущи следующие недостатки: неоднородность полимеризации, продолжительность и трудоемкость пломбирования, возможность термического повреждения пульпы, высокая стоимость, главным образом, в связи с высокой стоимостью лампы.

Большинство недостатков фотополимеров связаны с несовершенством источника света. Первые фотополимеры отверждались ультрафиолетовым излучателем, позднее были предложены системы с более длиноволновыми источниками света (голубой свет, длина волны 400-500 нм), которые безопасны для органов полости рта, время отверждения сократилось с 60-90 секунд до 20-40 секунд, увеличилась степень полимеризации при толщине материала 2-2,5 мм. В настоящее время наиболее перспективным источником света является аргоновый лазер, способный полимеризовать на большую глубину и ширину.

Марки ламп.имеется большое количество ламп Гелеолюкс 30,35 Вт, Гелеолюкс 75 Вт с вентилятором, Гелиомат, АССМ, Геософт. Несмотря на то что мощные лампы имеют вентиляторы, все равно происходит перегрев лампы. В связи с этим не следует выключать лампу из сети при работающем вентиляторе.

Раннее свечение проводили УФО - , белым - , голубым - , гелевым излучением. Наилучшими являются лампы лазер-аргоновые которые за 7-8 секунд экспозиции проникают до 10 мм.

Толчок реакции полимеризации дает тепло, химическая или фотохимическая реакция, в результате которой образуются свободные радикалы. Полимеризация происходит в 3 этапа: начало, распространение и окончание. Фаза распространения продолжается до тех пор, пока все свободные радикалы не соединятся. В процессе полимеризации возникает усадка и выделяется тепло, как при любой экзотермической реакции.

Выделяют 3 этапа полимеризации:

1. Светлая стадия осуществляется в течение 24 часов, полимеризуется верхний дисперстный слой. Этот слой ингибирован кислородом, поэтому легко вбирает в себя красящие вещества: чай, кофе, ромашка, фурациллин.

2. Темная стадия – от 5-7 дней до 2 недель (по разным источникам). В этот период могут возникнуть постпломбировочные боли, неудобства. Пломбы "просит" воду, которая поступает из дентина, что сказывается на состоянии одонтобластов, вызывая боль. Постпломбировочные боли не возникают при работе лампами фирмы Bisco-Vip, так как они работают в импульсном режиме, полимеризация равномерна возможно исключение окончательной обработки пломбы.

3. Светлая стадия – окончательная полимеризация КМ

Чем мощнее лампа тем больше выделяется тепло, которое приводит к осложнениям.

Толщина вносимого материала не должна привышать 0,1-2 мм. Более толстый слой материала при полимеризации дает усадку, что приводит к дебодингу, болевым ощющениям, появлению микротрещин. Усадка идет с противоположной стороны по направлению света, то есть материал движется "на свет". Проникать через толстый слой материала особенно темного цвета свету довольно трудно. Красители снижают эффективность полимеризации. При фотополимеризации возникает "стрессорное "состояние зуба которое проходит через 1-2 недели. Для фронтальных зубов полимеризация составляет 20 секунд, для жевательных зубов – 40 секунд на каждый слой. Обязательно используются светопроводящие клинышки, возможна работа 2 лампами, чтобы "перехитрить" усадку.

Со временем голагеновая лампа теряет свою интенсивность излучения поэтому необходимо проводить радиометрию, анализировать интенсивность света. Светосила должна быть не менее 200 Вт. Желательно каждую неделю определять длину волны на лампе и световоде, так как царапины на световоде снижают эффективность полимеризации.

Создания контактного пункта. Существует 3 методики создания контактного пункта. Как правило используется матрица 0,015 и клиношки. Клин вводится строго по горизонтали, если зазор между зубами у шеек более 2 мм.

1. "Пресс – эффект". Во время свечения извлекать матрицу и слегка надавить на пломбу так создаются контактные пункты средние и нижние.

2. Половину – ½-времени – 10 секунд отсвечивается пломба. Матрицу убирают, и 20-40 секунд отсвечивают пломбу без матрицы, чтобы произошло "движение пломбы" на свет.

3. Применяют Contact – pro, который изготовлен из светопроводящих материалов, является светопроводящим волокном

8. Обработка пломбы. Верхний слой, ингибированный кислородом, дисперстный слой подвергается обработке, так как вбирает в себя красящие вещества. Время обработки пломбы должно занимать 45-60 минут. Считается, что обработка пломбы должна занимать не менее ½ времени пломбирования. Существует последовательность при обработке пломбы.

• Макроконтурирование. Макроконтурирование – это коррекция формы пломбы, создание бороздок, осуществляемая алмазными борами. Так как пломба дает усадке 3-5 %, то ее накладывают с излишком. С этой целью используют мелкодисперстные алмазные боры. Цветовая маркировка боров указывает на величину зернистости алмазов: красная -50 микрон, желтая – 25 микрон, белая – 8 микрон.

• Микроконтурирование. – создание гладкой поверхности пломбы. Осуществляют микроконтурированием последовательной сменой боров от большей зернистости к меньшей, иначе пломба не будет держать свет. Финишными борами воссоздают анатомическую форму зуба. Далее используют следующую последовательность цветовой гаммы маркировки по ISO:

• Черная

• Зеленая

• Красная

• Желтая

• Белая.

В обратном порядке пользоваться последовательностью боров нельзя. Бор с белой полоской – универсальный им следует завершать финишную обработку, особенно на границе пломба – эмаль.

-Шшлифование до блестящей поверхности осуществляется с помощью образивных паст. Enchance комплект содержит 2 тюбика с пастами – грубая и хорошая. Каждой из паст следует работать 60 секунд с обязательным охлаждением.

• Полирование осушествляется резиновыми дисками и чашками. Паста помещается в чашку, на малых скоростях производят полирование от центра пломбы к кроям. Апроксимальные поверхности обрабатываются цветными дисками, штрипсами. Возможно применение металлических штрипсов. Японцы предложили металлические штрипсы с "окошком" в центре, чтоб не затрагивать контактный пункт.

• Финальная обработка. Осуществляется Dentartrin F , лаками, например Final Varnish (Voco). Финишная обработка завершается световой финишной полимеризацией: 10 секунд – светлые пломбы, 20 секунд – темные. Следует обратить внимание при свечении на наличие границы между тканью зуба и пломбировочным материалом. Этой границы не должно быть видно в лучах при правильной постановке пломбы и ее обработке.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЛОМБИРОВАНИИ КОМПОЗИЦИОННЫМИ ПЛОМБИРОВОЧНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

При пломбировании композиционными пломбировочными материалами на этапе оперативной обработки кариозной полости возможны следующие ошибки и осложнения:

1. Формирование полости При пломбировании композиционными материалами с. применением адгезивной техники (эмалевые и дентинные бонды, широкий скос эмали с последующим протравливанием кислотой) можно отказаться от традиционных принципов формирования кариозной полости: стенки и дно обработанной полости должны находиться под прямым углом, иметь гладкую поверхность; углы полости, образованные переходом одной стенки в другую, должны быть хорошо выражены. Обязательным является формирование дополнительной площадки при II и IV классах по Блэку. Вопреки традиционным принципам полость формируется округлой формы, углы не выражены, дополнительная площадка при II и IV классах полостей по Блэку не обязательна. Однако, если применяются композиционнше материалы, имеющие в комплекте только эмалевые бонды (адгезивы), то есть удержание пломбы обеспечивается лишь механическим сцеплением между эмалью и эмалевым бондом, то следует формировать полость по классическим принципам, в противном случае наблюдается такое осложнение, как выпадение пломбы.

2. Обработка краев эмали: формирование скоса эмали под углом 45° и более и финирование края эмали. Скашивание края эмали позволяет значительно увеличить активную поверхность эмали зуба, после протравливания которой в образовавшиеся микропространства проникает гидрофобный эмалевый бонд, что значительно увеличивает прочность сцепления композита с эмалью зуба. При отсутствии скоса поверхность эмали незначительна для надежного сцепления композита с эмалью зуба и наиболее вероятным осложнением при данной ошибке может быть выпадение пломбы. После формирования скоса необходимо финировать край эмали, в результате чего поверхность края эмали становится гладкой, однородной, так как удаляются сколы эмалевых призм, возникающие в процессе раскрытия кариозной полости. Если не проводится финирование, то сколы эмалевых призм в процессе функционирования пломбы отламываются и вокруг пломбы возникают участки ретенции, что способствует скоплению микроорганизмов, зубного налета и развитию вторичного кариеса.

После оперативной обработки полость должна быть изолирована с помощью кофердама или ватных тампонов, матриц и межзубных клинышков, а затем высушена воздушной струёй. Если полость влажная, то адгезия гидрофобного композита нарушается и происходит выпадение пломбы. При плохой изоляции возможно размывание незатвердевшего пломбировочного материала слюной, кровью, десневой жидкостью, в результате возникает дефект пломбы, гиперестезия, рецидивный кариес. Возможно также окрашивание пломбы кровью при повреждении межзубных сосочков и др. участков слизистой.

Ошибки при пломбировании полости. Вследствие токсичности композитных пломбировочных материалов необходима изолирующая, а при глубоком кариесе и лечебная прокладки, при отсутствии которых возникает воспаление и некроз пульпы.

Изолирующая подкладка накладывается на дно и частично на стенки полости, если применяются дентинные адгезивы или на дно и стенки до эмалево-дентинной границы, если композит применяется только с эмалевым бондом. При неправильном наложении изолирующей подкладки - выше эмалево-дентинной границы - изолирующий пломбировочный материал будет растворяться в ротовой жидкости, вследствие чего возникает дефект пломбы и вторичный кариес.

Отсутствие изолирующей подкладки при пломбировании светотвердеющими композитами приводит как к токсическому, так и термическому повреждению пульпы.

В качестве изолирующих и лечебных подкладок не следует использовать материалы, содержащие эвгенол, так как он ингибирует процесс полимеризации (пломба не твердеет). Если каналы были запломбированы эвгенолсодержащим материалом, то необходимо тщательно удалить остатки пасты со дна и стенок и изолировать цинк-фосфатным цементом (иономерные цементы тоже не твердеют в присутствии эвгенола).

Возможные осложнения: дефект пломбы, вторичный кариес, выпадение пломбы.

После наложения изолирующей подкладки проводят травление эмали 30% ортофосфорной кислотой, время травления живых зубов от 15 до 60 секунд, в зависимости от резистентности эмали; депульпированных зубов - 2 минуты, в результате эмаль приобретает матовую окраску. Затем кислоту смывают, время промывания соответствует времени травления.

Ошибки при обработке пломбы.

1. Если после затвердевания пломбы имеются суперконтакты, препятствующие смыканию зубов, их необходимо устранить. Следует также удалить нависающие края пломбы, которые травмируют слизистую оболочку полости рта (травматические эрозии, язвы) и десну (папиллит).

2. Полирование пломбы преследует цель: получение гладкой, однородной, блестящей поверхности. На необработанной шероховатой поверхности скапливается зубной налет, что ведет к изменению цвета, развитию вторичного кариеса. Полирование проводится прерывистыми движениями с обязательным воздушно-водяным охлаждением, при нарушении режима полирования возможно термическое повреждение пульпы и ее воспаление.

3. Такое осложнение, как контур вокруг пломбы, т. е. когда видна граница между пломбой и эмалью, может быть связана с:

а) неполной некротомией;

б) наложением изолирующей'прокладки на эмаль или слишком темным цветом подкладки;

в) неправильным выбором цвета;

г) недопломбированием протравленного эмалевого края или нанесением материала за его пределы. В первом случае необходимо допломбировать, во втором удалить избыток.

Кроме неэстетичности пломбы в первом случае может развиться вторичный кариес, во втором отслаивание композита, вторичный кариес.

Ошибкой является также использование материала с вышедшим сроком хранения, неправильными условиями хранения материала, что существенно влияет на его свойства.

Врач должен предупредить больного об изменении цвета композитов при контакте с хлоргекседином, о необходимости соблюдения гигиены полости рта.

Серьезной ошибкой является применение композитов при невыявленной сенсибилизации организма и слизистой полости рта к пластмассам.

Чувствительность зубов после пломбирования.

К возникновению боли после пломбирования зубов КМ предрасполагают следующие моменты. Связка – бондинг композицитных материалов осуществляется за счет микромеханической ретенции посредством клейкого – адгезивного слоя между дентин-эмалью и композитом. Реакция на температурные и химические раздрожители происходит за счет перемещения влаги в дентинных канальцах и изменения и деформации одонтобластов. Чувствительность зуба может быть вызвано следующими причинами.

1.Боль перед процедурой может быть связана с гиперемией пульпы зуба, что требует эндодонтического лечения.

2. Возможен перегрев зуба в процессе препарирования, или охлаждения резко холодной водой.

3. Возможна вертикальная трещина в зубе, что является противопоказанием для работы с композиционными материалами, так как усадка способствует увеличению трещины. В этом случае рекомендовано применение керамических виниров и коронок из безметальной керамики.

4. Травление раствором ортофорфорной кислоты удаляет "смазанный слой" раскрывает дентинные канальцы, улучшает ретенцию но способствует усилению реакции одонтобластов.

5. Дебондинг ведет к возникновению боли.

6. Возможно пересушивание препариронного зуба, что ведет к "колляпсу" коллагеновых волокон. Пломба "просит" воды которая поступает по дентинным канальцам из пульпы. Если при высушивании дентин белеет – есть колляпс.

7. Промывать полость следует отраженной струей воды что уменьшает травмирование коллагеновых волокон и снижает болезненную реакцию

8. Боль может возникнуть при бактерицидной загрезненности, что препятствует одновременно образованию гибридного слоя.

9. Полимеризационная усадка композита может вызывать боль. Наилучшими в последнее время является Aelitoflo BISCO (USA), которая не дает полимеризационной усадки. Применение техники пломбирования кариозных полостей 2 класса по Блэку, называемой техникой Бертолучи снижает болезненность. Желательно сочетать световой материал с материалом химического отверждения, он одной группы, то есть применять "сендвич-технику".

10. Раскрытие щелей между пломбой и стенками зуба может вести к болевому синдрому. Применение герметика Fortifier фирмы BISCO (USA) препятствует такому явлению.

11. Боль может возникнуть при завышении прикуса. Следует помнить, что "притирки" пломбы из КМ не происходит, следует сразу устанавливать высоту прикуса.

12. Провоцируют боль открытый контактный пункт. Предупредить такое явление может применение техники приклинивания, использования тонких мягких матриц, светового конуса Denbus –США.

13. Предупреждает возникновение боли правильная работа при полимеризации композита, контроль за силой светового потока.

ПРОКЛАДКИ

При пломбировании постоянными материалами применяются материалы для изоляции тканей зуба от их вредного воздействия. Если слой изоляции один, то материал – подкладка. Если слоев изоляции - 2, то материал - подкладка (1-й слой) и прокладка (2-й слой). Российские стоматологи не столь строги в выборе терминов, любой из слоев называют прокладкой.

По назначению различают лечебные и изолирующие прокладки. Любая прокладка наносится на дно полости без конденсации, чтобы не вызвать подтекание жидкости из дентинных канальцев. Используют для контроля конденсации инструмент "звенящая перепелка". Ей работают методом внесения материала – "штукатурки на потолок". При усилении давления на материал "звенящая перепелка" начинает звенеть как камертон, поэтому следует работать в тихих помещениях.