2

МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ

Введение

Кариес – патологический процесс, появляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости.

На сегодняшний день кариес является наиболее распространенным заболеванием человечества. В развивающихся странах 95-98% и имеет тенденцию к росту.

Пломбирование – завершающий этап лечения кариеса, который предусматривает обязательное восстановление функции зуба посредством замещения утраченных тканей зуба пломбой.

Успех лечения в значительной степени зависит от умения правильно выбрать необходимый материал и рационально его использовать.

Врач должен иметь представление о составе и строении материала, а также о том, какой способ применения может влиять на изменение свойств этого материала. Чтобы правильно применять пломбировоч­ный материал, используя его луч­шие свойства, важно строго следо­вать требованиям прилагаемой ин­струкции.

В настоящее время интерес к совершенствованию методов лечения зубов обусловлен применением большого арсенала новых пломбировочных материалов, инструментов и технологий. Такой подход эффективен и оправдан с эстетической, функциональной и экономической точек зрения. Врач добьется успехов в своей деятельности, когда будет использовать новые достижения современной стоматологии, что, требует качественно нового уровня его подготовки: знания свойств материалов, точной диагностики, мануальных навыков и умений применения современных методов лечения, использования приборов и инструментов.

Восстановительная дентистрия определяется как наука и искусство реставрации поражений твердых тканей зубов и проводится оперативным путем. Операция восстановления функции и внешнего вида зуба при его поражениях кариесом, его осложнениями, травмах, дефектах развития, некариозных поражениях. Термину "оперативная дентистрия" в немецкой литературе соответствует - "восстановительная дентистрия", а в мировой – "микропротезирование".

К оперативной восстановительной дентистрии, реставрации, относятся законченные манипуляции, выполняемые, как правило, на одном зубе. Реставрация включает работу по восстановлению тканей путем пломбирования, использования вкладок, виниров, искусственных коронок. Пломба является продукцией терапевтической стоматологии, искусственная коронка – ортопедической, а вкладка и винир – продукция двух дисциплин в стоматологии. В предлагаемом учебном пособии рассмотрены вопросы одной из разновидностей реставрации – пломбирования.

Первым пломбировочным материалом в зубоврачевании был свинец, свойства которого были изучены в 1718 г. Де Арколем. Свинец (plumbum) в переводе - запретная печать, пломба, "затычка". Древний ученый Скребоний в 1780 году применял расплавленный свинец для уничтожения невидимых червей. Этот период и явился началом использования пломбировочных материалов.

В настоящее время интерес к совершенствованию методов лечения кариеса зубов обусловлен применением большого арсенала новых пломбировочных материалов, инструментов и технологий. Такой подход эффективен и оправдан с эстетической, функциональной и экономической точек зрения. Врач добьется успехов в своей деятельности, когда будет использовать новые достижения современной стоматологии, что, требует качественно нового уровня его подготовки: знания свойств материалов, точной диагностики, мануальных навыков и умений применения современных методов лечения, использования приборов и инструментов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ.

Термин "пломбировочные материалы" в настоящее время вытесняется термином" восстановительные, реставрационные" материалы. Использование современной терминологии оправдано по отношению к постоянным, композиционным материалам, что объясняется возрастанием эстетических требований к ним, расширением области применения в клинической практике. Существует несколько классификаций, которые не имеют принципиальных отличий.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ.

1. Материалы для повязок и временных пломб, временные коронки.

2. Материалы для прокладок.

   1. Материалы для лечебных прокладок (подкладок). По назначению: антимикробные, противовоспалительные, одонтотропные. По составу: кальцийсодержащие, фторсодержащие, комбинированные.

   2. Материалы для изолирующих прокладок.

      1. Базовые – толстые, слой подкладочного материала более 1 мм.

      2. Лайнеры (от английского слова - Liner – прокладка) – тонкослойные2.3.

   3. Жидкие лайнеры – лаковые.

3. Материалы для постоянных пломб.

   1. Цементные пломбировочные материалы.

      1. Цинк–фосфатные цементы на минеральной основе: Висфат, Унифас, Фасцин.

      2. Силикатные цементы на минеральной основе: Силицин, Фритекс.

      3. Силико-фосфатные цементы на минеральной основе: Силидонт, Эркодонт, Инфантид.

      4. Полимерные цементы – на полимерной основе (карбодент)

      5. Поликарбоксилатные цементы, на полимерной основе, в состав жидкости входит водный раствор полиметиламетакрилата: Аквалокс, Селфаст, поликарбоксилатный цемент.

      6. Цинкэвгенольные цементы.

      7. Стеклоиономерные цементы - СИЦ. Получили такое название из-за высокого содержания кремния и пролонгированного выделения ионов фтора, подавляющего развитие кариеса.

      8. Стеклоиономерные цементы: модифицированные металлами – керметы, модифицированные полимерами – компомеры – композиционно-иономерные системы.

      9. Кальцийгидроокисные цементы.

3. 2. Полимерные постоянные пломбировочные материалы.

3.2.1.Пластмассовые.

3.2.2. Акриловые, эпоксидные (не наполненные пластмассы).

3.2.3. Композиционные материалы – КМ (наполненные пластмассы), представляющие собой смесь неорганических частиц, взвешенных в связующей органической матрице.

3.2.4. Ормокеры – органически модифицированная керамика (композиты, с модифицированной матрицей - Admira).

3.3.. Металлические пломбировочные материалы.

3.3.1. Амальгамы.

3.3.1.1.Серебряная амальгама.

3.3.1.2. Медная амальгама.

3.3.2. Сплавы на основе галлия.

3.3.3. Золото для прямого пломбирования

3.3.4. Сплавы для литых вкладок (серебряно-палладиевые, золото, нержавеющая сталь).

3.3.5.Ретенционные устройства – штифты: пины (пара пульпарные), посты (внутриканальные), пинлей (вкладка с парапульпарным штифтом), оверлей (вкладка с внутриканальным штифтом).

4. Пломбировочные материалы для обтурации корневых каналов.

4.1. Пластичные твердеющие и нетвердеющие – силлеры (закупоривающие).

4.1.1. Цементы, пластические твердеющие, применение которых в последнее время ограничено.

4.1.2. Пасты на основе эвгенола и окиси цинка.

4.1.3. Пасты, содержащие гидроокись кальция.

4.1.4. Пасты на основе смол и полимеров (Тимопласт, Плецид), в том числе, содержащие фенольные смолы – Эндаметазон, Эстезон, Эндоспад.

4.1.5. Пасты на основе эпоксидных смол (Эндодент, Интрадонт, АН - 26, АН- plus).

4.1.6. Материалы на основе резорцина и формалина.

4.1.7. Материалы, содержащие различные лекарственные вещества.

4.1.8. Пасты на основе канифоли.

4.1.9. Камфоро-фенольные пасты.

4.2. Твердые – филеры (наполняющие)

.4.2.1. Металлические (серебряные, титановые, нержавеющие стальные).

.4.2.2. Гуттаперчевые.

4.2.3. Пластмассовые.

4.2.4. Комбинированные.

4.2.5. Стекловолоконные

ВРЕМЕННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

ПОВЯЗКИ И ВРЕМЕННЫЕПЛОМБЫ

Временные реставрации предназначены для защиты и/или лечения зубов на относительно короткий период. Этот период может быть очень коротким - 1-14 суток - и более длитель­ным - 1-6 месяцев. Реставрация, используемая на короткое время, назы­вается повязкой. Лечение зуба не завершено, находится на этапе. Повязки – применяются на этапах лечения (кариеса и его осложнений), когда применяем лекарственное вещество для защиты прежде всего от слюны, накладываются на короткий срок, 1 – 14 суток. Используют – искусственный дентин, дентин – пасту, цинкоксидэвгеноловые цементы, виноксол, гуттаперчу.

Временные пломбы – используют, когда лечение закончено, необходимо проверить результат, накладывают до 6 месяцев. Наиболее часто применяют – цинк-эвгенольный; цинк-фосфатный; иногда – поликарбоксилатный или стеклоиономерный цемент.

Требования к временным ПМ: -

1. Обеспечивать герметичное закрытие отпрепарированной полости.

2. Иметь достаточную прочность.

3. Легко вводиться и выводиться из полости.

4. Не растворяться в ротовой жидкости и слюне.

5. Не инактивировать лекарственные вещества.

6. Не нарушать адгезию и твердение постоянных пломбировочных материалов.

7. Безвредны для организма.

Недостатком их является низкая прочность. Список подобных цементов, содержащих эв­генол и не содержащих его, представлен в таблице.

Цинк-сульфатные цементы. Их основой являются цинка сульфат и цинка оксид. При соединении с водой они образуют ZnSO₄ 7Н₂О и основную соль Zn₂(OH)₂SO₄, которая содействует затвердению массы цемента.

У нас основным препаратом цинк-сульфатного цемента, разработанного Флетчером в 1874 году, является дентин. Вра­чи его называют искусственный дентин, а за рубежом - Флетчер. Наиболее широкое распростране­ние в качестве материала для повязок получил искусственный дентин (цинк-сульфатный цемент фирмы Стома). Искусственный дентин (цинк-сульфатный цемент, водный дентин) - цемент Флетчера, по замыслу автора планировался как постоянный материал, т. к. порошок

Состоит из: 66% оксида цинка,

24% сульфата цинка (быстрота твердения),

10% каолина (пластичность, плотность).

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРЕМЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ

Временные пломбировочные материалы

Для повязок

Для изолирующих прокладок

Для временной фиксации ортопедических конструкций

Для временных пломб

При лечении кариеса и его осложнений

Контрольные пломбы

Для пломбирования временных зубов

в зависимости от химического состава

Самоотверждаемые для временных пломб

Цинкэвгенольный цемент-ЦЭЦ

Безэвгенольный цемент

Дентин -паста (цинк-суль-фатные цементы

Персиковое абрикосовое,  гвоздичное Масло

+

Эвгенол ZnO - больше 60% ZnSO2 меньше 25% белая глина (каолин) 10%

+

Дистиллиро-ванная вода

Искуссвенный дентин

Отверждение цемента происходит при смешивании порошка с водой. Замешивается на дистиллированной воде (т. к. в примесях м. б. ингибиторы). Идёт следующая реакция:

ZnSО₄ + 7Н₂О g ZnSО₄·7Н₂О

Его замешивают на дистиллированной воде, на шероховатой стороне стек­лянной пластинки, металлическим шпателем. На шероховатой поверхности стеклянной пластины наносят необходимое количество порошка и воды в соотношении 2:1. Вначале порошок добавля­ют к воде в таком количестве, чтобы он поглотил всю воду. Потом порошок постепенно добавляют к воде небо­льшими порциями до получения нуж­ной сметаноподобной консистенции растирающими движениями шпателя в течение 30 сек, доводят до густой консистенции. Одной порцией массу гладилкой или шпателем вносят в полость с избытком и уплотняют гладилкой или ватным тампоном. Полость перед заполнением должна быть изолирована от слюны и высушена. Время затвердевания 2 - 3 мин. Время функции 2 – 3 сут. Важно, чтобы пломба плотно за­крывала всю полость.

Начало «схватывания» дентина че­рез 1,5—2 мин, окончание — через 3—4 мин.

Свойства:

- простота применения;

- хорошая герметизация полости;

- индифферентность по отношению к пульпе, лекарственным веществам, организму;

- легкость введения и выведения;

- дешевизна;

Но вместе с тем - недостаточная прочность (накладывается не более чем на 2-3 суток),

• малая прилипаемость,

• хрупкость,

• гидрофильность.

Фирма Вивадент выпускает ИД: «Systemp - C&B, Systemp flow.

Дентин-паста (масляный дентин). Порошок ЦСЦ, смешанный с эвгенолом или гвоздичным маслом, получил название дентин-паста. На российском рынке представлены следующие препараты этой группы: Tempit, Tempit ultra (фирма «Центрикс»), Clip F, Provicol, Provicol GM (Voco), Дентин-паста (фирмы Stoma) выпускается в гото­вом виде. | «IRM» (Caulk/Dentsply), «Temp Bond» (Kerr) «Zinoment» (Voco) и др.

ДП состоит из порошка искусственного дентина, замешанно­го на смеси двух растительных масел (чаще гвоздичного и персикового). Дентин-пасту выпускают в баночках по 50 г. Это однородная масса белого цвета с серовато-желтым или бледно-желтым оттенком и запахом гвоздики. Пасту накладывают гладилкой в заранее подготовленную и высушенную полость зуба. Она твердеет в течение 2—3 ч под действием влаги слюны, которая ускоряет этот процесс.

Твердеет при температуре тела в присутствии воды (ротовой жидкости) а течение 1,5-3 часов. Держится в полости рта до 1 – го месяца. ДП устойчива к влаге и прочная после затвердения.

В стоматологической практике применяют аналогичные искусственному дентину и дентин-пасте материалы различных фирм-производителей.

Свойства ДП:

- простота применения;

- большая, чем у водного дентина, прочность (накладывается на срок да 2 недель);

- обладает антисептическими свойствами.

Но вместе с тем – есть необходимость конденсации в полости (не применять при наложении мышьяковистой пасты, при вскрытой пульпе зуба).

Цинк-эвгенольный цемент (ЦЕЦ)

Оксид цинка с эвгенолом. В качестве временного пломбировочного материала можно использовать оксид цинка с эвгенолом. Пломба этого материала более устойчива к жевательной нагрузке. Такие пломбы могут использоваться для пломбирования полостей молочных зубов.

Эвгенол – антисептик растительного происхождения, составляет 70% гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10 – 12 часов, с образованием эвгенолята цинка.

Материалы, содержащие эвгенол не следует применять с композитами, т. к. нарушается процесс полимеризации органической матрицы.

В Чехии выпускают цинк-эвгенольный цемент "Cariosan", который широко применяют в клинической практике.

Удобны для клинического применения светоотверждаемые материалы для повязок и временных пломб: «Cimpat LC» (Septodont), «Permit» (Vivadent), «Clip» (Voco), «Tempit L/C» (Centrix). Эти материалы вносятся в полость одной порцией, полимеризуются галогеновым светом. В затвердевшем состоянии они сохраняют эластичность; легко и полностью удаляются без использования бора, что позволяет избежать повреждения краев препарированной полости; не влияют на адгезию и отверждение постоянной пломбы. Фирма Voco выпускает модификацию материала «Clip» - «Clip-F», который кроме изолирующей функции, способствует образованию заместительного дентина.

«Виноксол» Из "улучшенных" или "усиленных" цинкэвгеноловых цементов следует обратить внимание на отечест­венный виноксол (цинк-оксид-гваяколовый цемент).

Cостоит из порошка (оксид цинка) и жидкости (полистирол в гваяколе).

Выпускают его в комплекте: 40 г порошка и 10 г жидкости. Готовят массу и применяют, как и искусственный дентин. До 6-ти мес.

Свойства:

- достаточная прочность (можно накладывать на 1-2 месяца);

- антисептическое действие;

- хорошая прилипаемость к стенкам полости;

- не содержит эвгенол.

Выводятся цинк-сульфатные цементы из полости зуба рычагообразными движениями экскаватора или зонда. Если эти движения затруднены или нежелательны, например, при наличии тонких стенок кариозной полости, то его легко удалить с помощью бормашины

Безэвгенольные ДП. Серьезным недостатком «классического» масляного дентина является то, что эвгенол, содержащийся в нем, может нарушать процессы адгезии и полимеризации композитов. Поэтому в настоящее время большинство фирм-производителей заменяет эвгенол на другие вещества, не оказывающие на композиты негативного действия, например на полиметилметакрилате, при этом на упаковке обычно делается отметка «NE» (non evgenol) или «Eugenolfree». Примерами безэвгенольных материалов для повязок и временных пломб могут служить «Cavit» (Espe), «Coltosol» (Coltene), «Cimpat» (Septodont), «Ciprospad» (SPAD/Dentsply), «Temp Bond NE» (Kerr), «Tempit» (Centrix), отечественный препарат «Темпопро» (Радуга-Р).

Некоторые фирмы выпускают несколько модификаций безэвгенольного масляного дентина, обладающих различными свойствами и предназначенных для применения в различных клинических ситуациях. Показания к применению различных модификаций препарата «Cavit» (Espe) представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показания к клиническому применению различных модификаций препарата «Cavit» (Espe)

Препарат	Свойства	Показания к применению
«Cavit»	Повышенная прочность	Наложение временной пломбы длительного срока службы
«Cavit-W»	Повышенная адгезия, небольшая прочность	Временное закрытие полости зуба в процессе эндодонтического лечения
«Cavit-G»	Легко удаляется из полости одной порцией без применения бора	Временное закрытие полости, приготовленной под вкладку

Гуттаперча. представляет собой сгущенный сок гуттаперчевого дерева. Она обладает прекрасными свойствами как временный пломбировочный материал. Является однокомпонентным термолабильным ВПМ. В терапевтической стоматологии применяется в виде палочек белого или красного цвета.

Она хорошо защищает десневой сосочек от пище­вого комка. При удалении временной пломбы она снимается одной порцией, не оставляя на стенках следов. Она может быть применена специально для оттягивания от десневой стенки разросшегося сосочка.

Нужный кусочек палочки подогревается на пламени спиртов­ки. Надо следить, чтобы гуттаперча не перегрелась, от чего она становится непригодной. Нагретый кусочек вводится в полость и прижимается к стенкам, к которым хорошо прилипает, если они сухие. Излишки удаляются нагретым инструментом. Поверхность пломбы может быть сглажена тампоном, смочен­ным хлороформом, в котором гуттаперча хорошо растворяется.

Поликарбоксилатный цемент (ПКЦ)

Разработаны в 60 – е годы, рассматривались как альтернатива цинк-фосфатным цементам. ПКЦ система "порошок/жидкость". Порошок – оксид цинка с добавлением оксида магния, жидкость – 37% раствор полиакриловой кислоты.

Свойства: - химическая связь с тканями зуба (за счет хелатнах связей);

• связь с металлами;

• низкая токсичность к пульпе;

• высокая биосовместимость.

Порошок и жидкость смешиваются одномоментно, д. б. блестящим густым и вязким. Вносится одной порцией и растирается по дну. Рабочее время около 3 мин. если цемент потерял блеск "тянется в нити", использовать его не стоит. Обрабатывать через 8 – 10 мин.

"Белокор" – Владмива.

ЭТАПЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ:

1. выбор и подготовка инструментов, матриц;

2. выбор и подготовка пломбировочного материала;

3. изоляция п. р. от слюны;

4. наложение матрицы;

5. мед. обработка, промывание дист. водой, высушивание;

6. замешивание п. м.

7. повторное высушивание;

8. наложение прокладки;

9. внесение п. м.

10. моделирование пломбы;

Применение временных пломб рассчитано на несколько месяцев, обычно, до 6 месяцев. Наиболее часто применяют цинк-эвгенольный, цинк-фосфатный, иногда поликарбоксилатный или стеклоиономерный цементы; за рубежом — временные коронки из алюминия, олова, пластмассы.

Временные реставрации, рассчитываемые на несколько ме­сяцев, изготавливаются из цинк-фосфатных цементов. При значительном кариозном поражении зуба его восстановление невозможно без временной искусственной коронки. Важным критерием необходимости коронки является начавшееся разру­шение щечной или язычной стенок.

Появились очень удобные для клинического применения светоотверждаемые материалы для повязок и временных пломб. Эти материалы вносят в полость единой порцией и полимеризуют галогеновым светом. В затвердевшем состоянии они сохраняют эластичность, легко и полностью удаляются без использования бора; не влияют на адгезию и отверждение пломб из композитных материалов.

Временные коронки, заранее изготовленные из алюминия, олова и пластмассы, применяются за рубежом достаточно широко. Коронка отбирается из набора согласно диаметру шейки зуба около десны, обрезается изогнутыми ножницами в соответствии с формой десневого края, заполняется ЦЭЦ к устанавливается в нужном положении. Избытки цемента из­влекаются из десневой борозды.

Металлические коронки используются на боковых зубах, пластмассовые - на передних. Пластмассовая коронка в этом случае заполняется не цементом, а самотвердеющим акриловым материалом, типа норакрил-65, или акрилоксидом. После его отверждения на зубе коронка разрезается и снимается, а запломбированный зуб окончательно шлифуется.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ПОСТОЯННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ. ЦЕМЕНТЫ.

В литературе достаточно сведений о пломбировочных материалах для постоянных пломб. В стоматологической практике цементы, несмотря на их давнее применение, остаются основными ПМ.

Свойства восстановительных материалов

Восстановительные материалы должны своими характеристиками максимально приближаться к твердым тканям. Основные (первичные) свойства идеального материала состоят в следующем:

1. Он должен быть устойчивым к растворению в полости рта. Это свойство характеризуется потерей веса материала при содержании его в слюне или каких-либо растворах.

Самые неустойчивые в химическом отношении материалы - это цементы и, наоборот, устойчивые - это сплавы золота.

2. Он должен быть механически прочным. Жевательные на­грузки создают большие напряжения, особенно на жеватель­ные поверхности боковых зубов: до 70 кг. Высокие нагрузки падают на небные поверхности и режущие края передних зу­бов: до 30 кг. При исследовании материалов обычно оценива­ется их прочность на сжатие и на разрыв, который выражается в мегапаскалях (МРа). Нередко дополнительно исследуется их прочность на сдвиг. Усилия последнего рода имеют место при жевании.

Наибольшую прочность проявляют металлические материа­лы, особенно сплавы. Прочностные свойства амальгам зависят во многом от их приготовления, соблюдения инструкции про­изводителя. Композиционные материалы постепенно по мере развития достигают характеристик амальгам.

3. Он должен быть устойчивым к истиранию. Хорошо известен клинический факт сквозного истирания золотых коронок, перечеркивающий часто через небольшой срок - 5-7 лет - всю конструкцию. Стирание материала оценивается по изменению поверхности (профиля) и потере веса после приме­нения к нему абразивного средства. В клинике это явление оценивается в реставрациях на жевательной поверхности (жевательная нагрузка) и на вестибулярных поверхностях передних зубов (стирание при чистке зубов). Ненаполненные пластмассы, приобретя в процессе совершенствования мине­ральный наполнитель и став наполненными (композитами), в 2 с лишним раза повысили свою устойчивость к истиранию.

4. Он должен плотно прилегать к стенкам полости (адапта­ция к стенкам). При этом подразумевается механическая или химическая (адгезия) связь материала со стенками. Хорошая адаптация обеспечивает отсутствие щели между материалами и зубными тканями, отсутствие микропроницаемости. Она оценивается по проницаемости вокруг реставрации красок. радиоизотопов, микроорганизмов. Для клиники последний фак­тор особенно значим, так как является одним из механизмов развития рецидивирующего кариеса, а затем пульпита и верху­шечного периодонтита под пломбой. Композиты и композиционные цементы благодаря выра­женной химической адгезии обеспечивают герметизм полости после пломбирования, т. е. полное отсутствие микропросачиваемости вокруг пломбы.

5. Он должен обеспечивать пломбе (реставрации) пространственную стабильность.

Под пространственной стабильностью понимается отражение минимальных процессов усадки во время отверждения и незначительные изменения объема материала под влиянием термических циклов. Все эти пространственные изменения измеряются в микронах.

Наибольшая усадка и термическое расширение наблюдаются у ненаполненных пластмасс. Композиты за счет минеральных добавок значительно (в 2-10 раз) повышают свою про­странственную стабильность. Но с остающейся у них усадкой (по 3%) должен считаться клиницист.

6. Он должен быть минимально зависим от влаги в процес­се пломбирования. Процесс отверждения почти у всех материалов может резко нарушаться в присутствии слюны. Наименее зависимы от слю­ны амальгамы, наиболее - композиционные цементы и композиты.

7. Он не должен быть токсичным для пульпы и окружающих тканей. Когда оценивается биосовместимость пломбиро­вочных материалов, то оказывается, что все они в период отверждения обнаруживают токсичность. После затвердевания токсичность их резко уменьшается, но в условиях полости рта возможно освобождение токсических веществ, которые в силу проницаемости дентина проникают в пульпу. Проницаемость идет по дентинным трубочкам и зависит, в основном, от вели­чины их просвета. Клинически значимым препятствием на пути токсинов является заместительный дентин. Наименее токсичными из пломбировочных материалов ока­зываются амальгамы и композиционные цементы. Однако вы­сокая теплопроводность металла требует специальной защиты пульпы. Вторичный заместительный дентин образуется только у 45% постоянных зубов и у 72% молочных.

8. Он должен соответствовать по внешнему виду естественным зубам. Поэтому из восстановительных материалов выделялась группа, имеющая цвет зуба, которая постепенно ста­новится доминирующей в практике.

Оценивается цвет материала, прозрачность, блеск (способ­ность к полировке). Неустойчивость цвета остается слабым мес­том пластических материалов и обусловлена, либо внешними причинами, в связи с грубым микрорельефом поверхности плом­бы, либо внутренними полимеризационными процессами в материале. КМ СО последних поколений. демонстрируют почти неограниченную стабильность цвета.

Пока ли­тые вкладки из золота могут быть оценены максимально. Од­нако ценность композитов и амальгам очень близка к ним.

Следующие свойства материалов можно рассматривать как вторичные или второстепенные.

1. Желательно, чтобы он имел низкую теплопроводность. Это свойство отражает один из недостатков металлических пломб и вкладок, которые могут нести в себе возможность по­вреждения пульпы холодом или теплом. Недостаток может быть компенсирован толстой подкладкой (базовой). Теплопро­водность материала измеряется калориями в секунду.

2. Желательно, чтобы с ним можно было легко манипулировать. Под этим подразумевается облегчение приготовления и самого процесса пломбирования: внесение, распределение и моделирование материала. Совершенствование процесса приготовления - постоянная за­бота производителя. Самыми существенными последними до­стижениями в этой области является капсульное приготовле­ние материалов и светоотверждение во время пломбирования.

3. Желательно, чтобы он был рентгеноконтрастным.

4. Желательно, чтобы он обладал противокариозным дейст­вием. Последнее обычно достигается введением в материал фто­ридов, например в стеклоиономеры. Это позволяет более эф­фективно использовать его не только как пломбу, но и как подкладку. Противокариозной активностью обладают и неко­торые композиты фирмы Вивадент (Гелиомоляр и Тетрик) за счет добавок фторидов.

ЦЕМЕНТЫ

Технологические и манипуляционные требования к материалу

- Выпускаемая форма должна содержать не более 2-х компонентов (для удобства замешивания).

- Материал д.б. пластичным, легко замешиваться и вносится в полость.

- Недолгое время схватывания.

- Минимальная усадка

Эстетические требования

- Цвет под ткани зуба

- Прозрачность по эмали и дентину

- Не должны окрашивать ткани зуба

- Иметь цветостабильность

Функциональные требования (Международный стандарт по ISO,1997)

- Время схватывания

- Растворимость и размываемость

- Прочность на сжатие (по образцу высотой 12 мм, диаметром 6 мм)

- Толщина пленки между двумя пластинами при нагрузке 150 Н

- Непрозрачность (прозрачность) по эталону

- Теплопроводность

- КТР – коэффициент теплового расширения

- Адгезия

- Износостойкость

- Краевая проницаемость

Согласно международной классификации стоматологические цементы подразделяются в зависимости от химического состава и представляют следующие группы:

Цементные пломбировочные материалы.

1. Цинк – фосфатные цементы на минеральной основе для фиксации конструкций, подкладки, временные: Висфат, Унифас, Фасцин.

2. Силикатные цементы на минеральной основе для восстановления центральных зубов: Силицин, Фритекс.

3. Силикофосфатные цементы на минеральной основе для постоянного пломбирования и фиксации: Силидонт, Эркодонт, Инфантид.

4. Полимерные цементы – на полимерной основе

5. Поликарбоксилатные цементы, на полимерной основе для прокладок, фиксации. В состав жидкости входит водный раствор полиметиламетакрилата: Аквалокс, Селфаст, поликарбоксилатный цемент.

6. Цинкоксидэвгенольные цементы для подкладок, временные.

7. Стеклоиономерные цементы – СИЦ для восстановления фиксации, прокладок, подкладок, герметизации. Получили такое название из-за высокого содержания кремния и пролонгированного выделения фтора, подавляющего развитие кариеса.

8. Стеклоиономерные цементы модифицированныедля восстановления

8. 1. модифицированные металлами – керметы

8. 2. модифицированные полимерами – компомеры – композиционно-иономерные системы.

9. Кальцийгидрооксидные цементы для прокладок. Бактерицидный – диоксифосфат цемент.

Характеристика состава цементов

Наименования цементов	Компоненты порошка в %						Компоненты жидкости в %
	ZnO	MgO	SiO2	Al2O3	CaO	AlF3 CaF2 NaF	P2O3	ZnO	Al2O3	H2O
фосфатные	75-90	5-13	0.05-5	1.5	2.5	--	30-45	8-12	3-6	30-50
Поликарбо ксилатные	70-90	5-10	--	1.5		--	40% водный р-р полиакриловой к-ты
силикатные	--	--	29-47	15-35	0.27-14	5-15	3-14	2-6	0,5-7	45-55
Стеклоионо мерные (со- держащие металлы Ag, Au-керметы)	--	--	40-45	20-40		1.5-2; 15-20; 9-10	40% водный р-р полиакриловой к-ты
Силикофос фатные	Комбинацияфосфат цемента (5-40%) и силикат-цемента (95-60%)						35-45	4-9	3-6	40-58

Классификация цементов по функциональным свойствам.

1. Постоянные пломбировочные материалы

1. 1. На минеральной основе

1. 1. 1. ФЦ

1. 1. 2. СФЦ

1. 2. 3. СЦ

1. 2. На полимерной основе

1. 2.1. Поликарбоксилатные

1. 2. 2. СИЦ

1. 2. 3. СИЦ модифицированные (керметы, компомеры)

2. Временные материалы

2. 1. ЦОЭ

2. 2. ЦСЦ – цинк сульфатные (искусственный дентин)

3. Лечебные материалы

3. 1. Подкладки (ЦОЭ, СИЦ, лаки)

3. 2. Прокладки (КГО, СИЦ, ЦОЭ низкой вязкости)

4. Герметики корневые

5. Цементы для фиксации

Основные составляющие порошков цементов

Окись цинка	Нейтрализует ортофосфорную кислоту, обеспечивает адгезию к тканям зуба
Окись магния	Обеспечивает пластичность и механическую прочность
Двуокись кремния	Придает блеск и прозрачность
Окись кальция	Ускоряет сроки схватывания, увеличивает вязкость
Окись алюминия	Обеспечивает прочность и твердость
Окись висмута	Ускоряет схватывание цемента, способствует прочности, улучшает однородность
Соли меди, серебра	Уменьшают прочность и эстетику, но придают бактерицидные свойства
Соединения фтора	Повышают антикариесогенные свойства

Цинк-фосфатные цементы представ­ляют систему порошок/жидкость. Цинк-фосфатный цемент применя­ется для пломбирования кариозных полостей зубов, которые будут по­крываться искусственными коронка­ми, для пломбирования молочных зу­бов, если до выпадения остается не более года, для фиксации искусствен­ных коронок.

Силикатные цементы отличаются от фосфатных главным образом со­ставом порошка. Порошок пред­ставляет собой тонко измельченное алюмосиликатное стекло (оксида кремния до 47 %, алюминия до 35 %, кальция, фторида натрия до 15 %, оксида цинка нет), жид­кость — смесь фосфорных кислот. Следует знать, что в пломбе сили­катного цемента длительное время присутствует свободная фосфорная кислота, которая может оказывать выраженное раздражающее действие на пульпу зуба, если не наложена изолирующая прокладка. Из-за сво­их отрицательных свойств: высокая токсичность для пульпы, недоста­точная механическая прочность, растворимость в ротовой жидкости, отсутствие адгезии к тканям зуба и значительная усадка при отверде­нии — силикатные цементы в на­стоящее время практически полно­стью вытеснены более совершенны­ми пломбировочными (реставраци­онными) материалами.

Силикофосфатные цементы пред­ставляют собой смесь порошков си­ликатного (80 %) и цинк-фосфатного (20 %) цементов. В качестве жидкости используется смесь фосфорных кис­лот.

Ранее широко применявшиеся та­кие силикофосфатные цементы, как «Слидонт-2» и «Лактодонт», в настоя­щее время довольно ограниченно используются в стоматологической практике из-за плохой прилипаемости и раздражающего действия на пульпу зуба.

Поликарбоксилатные цементы состоят из порошка — специально обработанного оксида цинка с добавлением оксида магния и жидкости -37 % водного раствора полиакриловой кислоты.

Достоинство этих цементов — их способность химически связываться с эмалью и дентином. Они полностью безвредны. Серьезным недостатком поликарбоксилатных цементов является то, что они растворяются в ротовой жидкости.

Для оптимальной адгезии требуете тщательная очистка поверхности зуб и пломбирование не позднее 1,5-2 мин после замешивания цемента. Правильно замешанный цемент имеет блестящую поверхность, густую вязкую консистенцию. Его вносят в полость одной порцией и растирают по ее дну.

Эти цементы используют при наложении изолирующих прокладок, для фиксации ортопедических и ортодонтических конструкций. В качестве постоянного пломбировочного материала они показаны при пломбировании молочных зубов (за 1,5 года до их смены), а также зубов, которые предполагается покрыть искусственными коронками.

Стеклоиономерные (иономерные) цементы относятся к новому перспективному поколению пломбировочных материалов, которые быстро внедряются в стоматологическую практику. Порошок стеклоиономерного цемента представляет собой алюмосиликатное стекло с добавлением фторидов. Жидкостью для цемента является водный раствор полиакриловой или полималеиновой кислоты.

В последнее время из группы цементов наиболее широко применяются стеклоиономерные цементы – СИЦ. Порошок СИЦ состоит из тонко измельченного стекла фтор силиката калия и алюминия. Размер частиц около 40 мкм для постоянных пломбировочных материалов и менее 25 мкм у, материалов, применяемых для фиксации протезов. Жидкость представлена 50% водным раствором полиакриловой кислоты (Iono Gem L.G., Ceramluxe File, Англия). Однако эта жидкость была слишком вязкой и со временем имела тенденцию к гелеобразованию. Современные жидкости СИЦ – со полимерных кислот: полиакриловой кислоты или другой поликарбоновой кислотой, которая содержит около 5% винной кислоты. Винная кислота увеличивает рабочее время, облегчает манипуляции. В других материалах все ингредиенты содержатся в порошке, а жидкость состоит из воды (Chemfil Superior-Англия, Agua ionofil-Германия). При применении СИЦ происходит выщелачивание фторида и усвоение его эмалью в течение года, что способствует стабилизации тканей.

По назначению СИЦ делятся на три типа.

1 тип – для цементирования и фиксации (Cem)

2 тип – для восстановления и пломбирования (Plomb)

3 тип – для прокладок и подкладок (Base)

Химическое связывание стеклоиономерного цемента с эмалью дентином происходит за счет хелатного соединения карбоксилатных групп полимерной молекулы кислоты с кальцием твердых тканей зуба. При этом не требуется кислотного пртравливания и абсолютной сухости поверхности. Этот цемент присоеди­няют к чистой и естественно увлаж­ненной поверхности тканей зуба. Скорость затвердения составляет в среднем 4 мин, а усадка — в среднем 0,1 %. Диффузия фтора в окружаю­щие ткани обеспечивает усиление их минерализации, уменьшение прони­цаемости дентина, ухудшение усло­вий жизнедеятельности микроорга­низмов и создает противокариозный эффект.

С 1970 г., когда была разработана первая композиция стеклоиономерного цемента, предложено много его модификаций с различными свойст­вами. В настоящее время появились так называемые аквацементы («Кемфил Супериор» и др.). Полиакрило­вая кислота входит в состав порошка в виде кристаллов; стеклоиономерная реакция начинается при добавлении к порошку воды.

Современная классификация стеклоиономерных цементов

(по G.J. Mount, W.R. Hume, 1998)

Тип I. Фиксирующие: для фиксации коронок, мостовидных протезов, вкладок и ортодонтических конструкций (соотношение порошок/ жидкость 1,5:1).

Тип II. Восстановительные для постоян­ных пломб:

- эстетические цементы (соотношение порошок/жидкость 3:1) получают введением в их состав специального высокодиспер­сного стекла, что позволяет добить­ся удовлетворительных эстетических свойств материала. Эти цементы используются в основном для эстети­ческого пломбирования передних зубов;

- упроченные (соотношение порошок/жидкость 3:1) стеклоиономерные це­менты получают путем введения в их состав специальных волокон, метал­лических добавок (например, порош­ка серебряной амальгамы), спекания металлических и стеклянных частиц (кермет-цементы). Цементы этого типа применяются для пломбирова­ния боковых зубов (полости I, II и V классов).

Тип III. Быстротвердеющие:

• для прокладок (соотношение порошок/жидкость 1,5:1);

• фиссурные герметики (соотношение порошок/жидкость 1,5:1)

По характеру отверджения делятся:

• светоотверждаемые - Ionoseal, Iono Gem LC;

• химического отвердения - Fuji (Япония), Стион (Россия);

• комбинированного отвердения: - свето - и химиоотверждение - Vitrimer Tri Cure (ЗМ, США)

• тройного отверждения.

Показания к применению стекло­иономерных цементов:

• пломбирование полостей III и V классов, клиновидных дефектов и эрозий постоянных зубов;

• пломбирование кариеса корня;

• пломбирование полостей всех клас­сов молочных зубов и профилакти­ческое запечатывание фиссур по­стоянных зубов;

• наложение базовой прокладки при пломбировании зубов методом «сандвич»;

• создание основы реставрации (со­здание культи под искусственную коронку);

• фиксация штифтов и ортопедиче­ских конструкций (коронки, мостовидные протезы).

Общие правила при работе со стеклоиономерными цементами

При пломбировании цементная масса должна иметь тонкую пастообразную консистенцию и блестящую поверхность. При потере блеска ис­пользование такой цементной массы не допускается.

Отверждение пломбы должно проходить в условиях абсолютного отсутствия влаги (не должна попадать ротовая жидкость), желательно под давлением (уменьшение порис­тости).

Первичную обработку и моде­лирование пломбы следует производить острым экскаватором. Обраба­тывать пломбу из секлоиономерного цемента химического отвержде­ния борами в первые сутки после наложения нельзя, так как перегрев материала и вибрация нарушат ее фиксацию.

Пломбу нужно на 24 ч изолировать от ротовой жидкости. Для этих целей используют специальные изо­лирующие лаки или бонд-агенты композитов.

Окончательную отделку пломбы из стеклоиономерного цемента можно проводить через 24 ч после нало­жения с помощью карборундовых головок, алмазных боров и поливорочных дисков.

При эстетической реставрации следует выбирать более светлый мате­риал, поскольку пломба из стекло­иономерного цемента через 2—3 нед.может несколько потемнеть.

Керметы - СИЦ, модифицированные металлами. Для увеличения прочности в состав СИЦ II типа иногда добавляется оксид цинка или серебро. Примером может служить СИЦ, модифицированный металлом, кермет (Medstar Silver, Германия).

Компомеры – СИЦ, модифицированный полимером (карбоксильными группами), называется компомером. Компомер – композит, сочетающийся с СИЦ. Примером служит Dyrect (фирма Dentsply).

МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ПОСТОЯННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

АМАЛЬГАМА

Первые публикации об использовании амальгамы относятся к 1601 году. Она широко применялась. До 200 млн. Североамериканцев имеют пломбы из амальгамы. Ежегодно ставилось до 38 млн. пломб в Германии. С 1970- 1980 годов амальгама была запрещена для работы в стоматологических учреждениях. Начиная с 80-х годов, в течение 15 лет, велась дискуссия о возможности применения амальгамы в стоматологии. Причиной дискуссии послужили множественные публикации по поводу токсического действия амальгамы.

В Швеции музейные работники обнаружили в перьях птиц ртуть. Было установлено, что птицы мигрировали с мест, где находился завод, работа которого связана с ацетальдегидом и ртутью (Япония). Птицы клевали зерно, содержащее ртуть, коммулируя последний в перьях. С 1 июня 1993 года в Швеции амальгама была запрещена, в дальнейшем запрет на амальгаму был введен в других странах мира.

В связи с этим Германия провела лонгитюдное (20 лет) исследование по определению токсического действия пломб из амальгамы на стоматологических работников. Было доказано:

1. Стоматологи, работающие с амальгамой, не имеют содержание ртути в тканях волос и ногтей. Это объяснялось применением капсул, амальгаторов, амальгамосмесителей.

2. Здоровье пациентов не изменялось после удаления реставраций из амальгамы.

3. Смертность лиц, работающих с ртутью и имеющих пломбы из амальгамы, не превышало среднестатистическую.

В Германии была запрещена только медная амальгама, с высоким содержанием γ_{2 –} фазы. В России медная амальгама была запрещена для применения у детей до 6 лет и беременным (обнаруживались следы ртути в плаценте и у эмбрионов).

Швеция также проводила обследование на предмет накопления ртути из амальгамовых пломб. Было обследовано 8157 детей стоматологических работников (стоматологов – 1360; медицинских сестер - 6340; техников – 457). Не было обнаружено выкидышей, мертворождений, уродств не отмечалось. Были сделаны выводы:

1. Ртуть в пломбах не вызывает системных заболеваний и не оказывает токсического действия на их обладателей.

2. Ртуть не влияет на иммунный ответ.

3. Аллергические реакции на амальгамовые пломбы не превышают таковые на золото.

4. Не было отмечено тератогенного действия амальгамовых пломб.

Однако сейчас в Европе и Америке наступила эра второго рождения амальгамы.

До последнего времени амальгама – лучший пломбировочный материал, применяемый для жевательной группы зубов. Амальгама может применяться у пациентов любого возраста, вне зависимости от тяжести кариеса и гигиенического статуса у них.

Амальгамой называется сплав ртути с одним или несколькими металла­ми (сплав серебра, меди, олова). При смешивании ртути с частицами металлов образуются пластичные, быстро твердеющие сплавы. Этот процесс носит название амальгамирова­ние.

В зависимости от количества металлов амальгамы подразделяются на простые и сложные. Простые амальгамы состоят из двух компонентов. Сложные включают три и более компонента.

Помимо ртути они могут включать серебро, олово, медь, цинк. В про­цесс амальгамирования металлы вступают в химические реакции с ртутью, образуя интерметаллоиды, обеспечивающие твердение плом­бы. Основой амальгамы наиболее часто является серебро — серебря­ная амальгама и медь — медная амальгама.

Медная амальгама, на несколько лет исчезнувшая из наших клиник, вновь вернулась в виде СМТА-56. Медная амальгама представляет собой раствор меди в металличес­кой ртути и выпускается в виде небольших прессованных плиток-квадратиков.

Состав медной амальгамы:

медь - 32 - 37 %;

ртуть - 59 - 66 %;

цинк - 2 - 4 %.

Цинк добавляют для уменьшения сжимаемости пломбы, улучше­ния фиксации ртути в пломбе и устойчивости цвета. Ртуть является растворителем для меди и цинка. Так как медь сравнительно плохо растворяется в ртути, ее получают электролитическим путем, мето­дом осаждения из сернокислого раствора меди. Такая медь хорошо реагирует со ртутью, и поэтому медная амальгама пластична, мало изменяет свою форму и объем после введения в полость. Последнее обстоятельство имеет важное значение, ибо пломба из медной амаль­гамы не отстает от краев полости, что, как известно, является одним из важных требований, предъявляемых к пломбировочным материа­лам. Кроме того, пломбы из медной амальгамы обладают значитель­ной прочностью.

Медная амальгама отличается и рядом отрицательных свойств:

1. не обладает прилипаемостью к стенкам полости;

2. окрашивает ткани зуба в темный цвет;

3. обладает хорошей теплопроводностью;

4. медленно затвердевает;

5. вызывает коррозию золотых коронок из-за наличия ртути, спо­ собной выделяться из пломбы;

6. менее стойка к химическим воздействиям при пломбировании придесневых полостей.

Некоторые из указанных недостатков медной амальгамы (в час­тности, способность окрашивать твердые ткани зуба и хорошо про­водить тепло), если и не ликвидируются полностью, то ослабляются наложением полноценной изолирующей прокладки из цинк-фос­фатного цемента. Кроме того, тщательным промыванием амальгамы водой и нашатырным спиртом можно медную амальгаму отмыть от окислов и тем самым уменьшить окрашивание тканей зубов.

Для приготовления пломбировочного материала из медной амаль­гамы два-три квадратика или более (количество их зависит от того, на какое количество пломб готовится пломбировочный материал) разо­гревают в специальной ложечке над пламенем спиртовой или газовой горелки при температуре 240 — 260° С.

При этом ртуть расширяется и разрыхляет амальгаму. После появ­ления на поверхности мелких капелек ртути (это обычно происходит спустя 5 — 10 с после нагревания) разогретую амальгаму переносят в стеклянную ступку и тщательно, с усилием растирают в течение 2 мин пестиком до образования однородной пластической массы (рис. 10.28).

Следует отметить, что перегретая или недогретая амальгама теряет свои качества и не годится для применения. Перегрев амальгамы зна­чительно увеличивает сроки ее схватывания. Перегретая амальгама легко распадается на мелкие части. Недогретая амальгама остается твердой и не растирается пестиком.

Разогревание и растирание амальгамы должны проводиться в течение 2 - 4 мин в вытяжном шкафу.

Ступку в момент растирания следует держать на столе, а не на весу. Для предупреждения попадания ртути на пол и на стол ступку надо установить в эмалированном лотке.

Медную амальгаму необхо­димо особенно тщательно про­мывать щелочной водой с целью удаления окислов металлов. Для этого на один стакан воды добав­ляют 5 — 6 капель нашатырного спирта или 0,5 г соды.

Большое значение для качес­тва будущей амальгамовой пломбы имеет максимальное удаление из медной амальгамы избыточной ртути, что дости­гается отжиманием ртути из амальгамы с помощью замши или через марлевую салфет­ку. Если после отжима ртути амальгама становится недоста­точно пластичной, ее следует повторно растереть пестиком в ступке. Приготовленная амаль­гама должна храниться во влаж­ной марле в банке с притертой пробкой. Началом схватывания амаль­гамы следует считать момент перехода блестящей поверхнос­ти шарика в матовую. Началом твердения или кристаллизации амальгамы считается тот момент, когда амальгама, потеряв пластичность, не поддается вновь усилиям свернуть ее в шарик.

Применяется медная амальгама при пломбировании кариозных полостей в молярах и премолярах. Благодаря своей пластичности, способности сохранять форму и объем, а также не менять своих свойств в условиях большой влажности амальгама нашла широкое применение при лечении зубов у детей.

В настоящее время почти во всех странах применяют серебряную амальгаму со значительным добавлением меди — «высокомедную амальгаму».

Этот материал мо­жет выпускаться в капсулах, значительно упрощая соблюдение мер безопасности. Медные амальгамы состоят из меди и ртути, с небольшими добавками серебра и олова.

Преимущества:

Материал очень пластичен, обеспечивает хорошее краевое прилегание, обладает противорецидивным при кариесе действием.

Недостатки:

Вместе с тем медной амальгамой окрашиваются ткани зуба в черный цвет за счет наличия сульфидов меди. Этот недостаток перечеркивает все достоинства материала.

Техника пломбирования и меры предосторожности при работе с ними такие же, как и при работе с серебряными амальгамами.

В настоящее время в России в ограниченном количестве выпускается медная амальгама «СМТА-56» в капсулах. Ее «рабочее время» - 6-8 минут.

Химически амальгирование идет следующим образом (Петрикас А.Ж., 1994):

Ag₃Sn + Hg  Ag₂Hg₃ + Sn₇Hg₈ + Ag₃Sn

γ γ₁ γ₂ γ

Эта химическая реакция обеспечивается растиранием в ступке опилок и ртути или перемешиванием ингредиентов в капсулах амальгамосмесителя. Избыточное количество ртути, затянувшееся перемешивание опилок с ртутью, повторное перемешивание амальгамы, слабое конденсирование – ведет к накоплению γ_{2 –} фазы в пломбе, которая снижает коррозийную устойчивость и прочность материала. Наличие цинка в прокладочном материале, в сочетании с γ – фазой дает увеличение объема и коррозию пломбы.

При амальгамировании медь активно конкурирует с оловом за ртуть, образуя  - фазу - Cu₆Hg₅, лишая его фазы γ и γ_1.

2Ag₃ Sn + 3Cu₃ Sn + 8Hg  2Ag₃ Hg₄ + Cu₆ Hg₅

Сплав опилок ртуть пломба

Состав и свойства амальгамы. В стоматологической практике в настоящее время используются медная и серебряная амальгама.

Состав амальгамы

Вид амальгамы	Серебро	Олово	Медь	Цинк	Ртуть Γ2 – фаза
Обычная амальгама	72%	26%	1,5%	0,5	-
ССТА – 01	68,5%	28%	3,5%	-	-
ССТА – 43	43%	30%	27%	-	-
СМТА – 56	2%	2%	56%	-	4,0
- «Amalсap-plus»	70,1%	18%	11,9%	-	-
«Vivalloi HR»	46,5%	30%	23,5%	-	-
Галлиевая амальгама	Порошок – медь и олово – 55 – 60%, сплав галлия и олова

Применяются следующие препараты:

- ССТА – 01, ССТА – 43 – серебряная амальгама,

- СМТА – 56 – медная амальгама.

Фирма Вивадент предлагает свою законченную программу для пломбирования амальгамой. Материалы, помимо высоких прочностных свойств, коррозиеустойчивы, после шлифовки и полировки обладают длительным зеркальным блеском. Она выпускает 2 современных типа амальгам, без γ₂ фазы, сферических компонентов, в капсулах высокого качества non γ₂:

- «Amalсap-plus» (серебро — 70,1%, олово — 18%, медь — 11,9%)

- «Vivalloi HR» (серебро — 46,5%, олово — 30%, медь — 23,5%).

В США фирма Parkell-Hroducts выпускает амальгамe с адгезивами.

Классическая» серебряная амальгама представляет собой сплав, состоящий из серебра (65-66%), олова (29-32%), меди (2-6%) и цинка (до 0,5%). Этот сплав смешивается с ртутью. Каждый из компонентов амальгамы придает ей определенные «положительные» и/или «отрицательные» свойства:

• серебро обеспечивает пломбе прочность, уменьшает текучесть амальгамы, способствует расширению ее в полости, повышает коррозийную стойкость;

• олово замедляет процесс твердения, увеличивает усадку, уменьшает прочность и твердость, ускоряет процесс амальгамирования сплава;

• медь повышает прочность, обеспечивает хорошее прилегание пломбы краям полости, способствует получению более однородной массы при приготовлении амальгамы;

• цинк улучшает манипуляционные свойства (лучше поддается обработке во время притирания и уплотнения), предотвращает образование оксидов, делает амальгаму менее хрупкой, более пластичной, в присутствии влаги вызывает чрезмерно высокое объемное расширение амальгамы.

Амальгамирование достигается растиранием в ступке опилок с ртутью или перемешиванием их в капсулах амальгамосмесителя. В результате образуются новые интерметаллические соединения «серебро-ртуть» и «олово-ртуть». Этот процесс происходит только на поверхности частиц сплава.

Образующиеся соединения выступают в роли матрицы, связывающем непрореагировавшие частицы исходного сплава «серебро-олово».

Затвердевшая амальгама состоит из трех интерметаллических соединений, или фаз:

1. гамма-фаза - частицы исходного сплава;

2. гамма-1 фаза - соединение «серебро-ртуть»;

3. гамма-2-фаза - соединение «олово-ртуть».

Наиболее прочной и устойчивой является гамма-фаза, далее следуют: гамма-1-фаза и, наконец, гамма-2-фаза. Последняя является наиболее сла­бым ингредиентом амальгамы. Она подвержена коррозии, уменьшает прочность пломбы. В последние годы достигнут большой прогресс по совершенствованию амальгам. Наиболее заметным является разработка амальгамы, свободной от фазы гамма-2 - поп gamma-2.

При работе с обычными амальгамами содержание в пломбе можно уменьшить следую­щими способами:

- строгое соблюдение соотноше­ния «опилки/ртуть», недопу­щение избытка ртути;

• соблюдение времени замешивания амальгамы (при увеличении време­ни замешивания содержание гамма-2-фазы увеличивается);

• исключение повторного перемешивания амальгамы, которая начинает «схватываться»;

• тщательная конденсация амальгамы (при этом происходит удаление фаз гамма-1 и гамма-2 из пломбы).

Другим направлением совершенствования амальгамы является измене­ние формы частиц сплава. Раньше применялись частицы игольчатой фор­мы (опилки) размером не более 160 мкм. В настоящее время большое рас­пространение получили амальгамы с тонкодисперсными сферическими частицами, размером от 4 до 40 мкм. Поэтому такие амальгамы называют иногда «сферическими». При использовании амальгам с игольчатыми частицами требуется большая сила при конденсации (т.е. уплотнении) плом­бировочного материала; время твердения их больше; при твердении они имеют тенденцию к расширению. «Сферические» амальгамы требуют меньшего давления при конденсации; быстрее твердеют; легче полируются, но при твердении имеют тенденцию к сжатию. Интересные результаты по­ручены при сочетании сферических и игольчатых частиц.

Современные «сферические» амальгамы и амальгамы без гамма-2 фазы обладают целым рядом преимуществ перед традиционно применявшимися:

• они имеют большую прочность, особенно - по краю пломбы;

• не требуют сильной конденсации;

• лучше полируются, сохраняют свой блеск;

• обладают более высокой коррозийной стойкостью;

• коррозия не сопровождается выделением свободной ртути (так как об­разуется нерастворимая оксидная пленка на поверхности пломбы);

• отсутствует макроскопическое расширение пломбы.

В настоящее время амальгама готовится путем замешивания в специаль­ных двухкамерных капсулах.

В нашей стране до недавних пор при­менялось дозирование порошка и ртути с помощью специальных объемных доза­торов. Сегодня предпочтение отдается использованию одноразовых капсул, ис­ключающих контакт при работе со сво­бодной ртутью. В капсулах соотношение ртути и порошка точно дозировано; они герметичны, что почти исключает опас­ность загрязнения парами ртути воздуха в кабинете.

Однако, следует помнить, что капсула герметична и безопасна лишь до её вскрытия. Поэтому при работе с капсулированными амальгамами требуется ре­шить вопрос о безопасном хранении и утилизации использованных капсул и остатков амальгамы. Обращаем внимание стоматологов на то, что отходы, содержащие ртуть, представляют coбой экологическую опасность и требуют захоронения с соблюдением специальных требований.

Положительные свойства серебряной амальгамы как постоянного пломбировочного материала:

• высокая прочность и твердость;

• пластичность;

• стабильность (устойчивость) в ротовой жидкости;

• отсутствие изменения цвета твердых тканей зуба;

• хорошие манипуляционные качества;

• относительная дешевизна;

• хорошая полируемость, что уменьшает абразивный износ пломбы.

• Отрицательные свойства серебряной амальгамы:

• отсутствие адгезии к твердым тканям зуба;

• раздражающее действие на пульпу за счет высокой теплопроводности пломбы (а не токсического действия ртути!);

• изменение объема при твердении (усадка); .

• несоответствие цвета пломбы из амальгамы цвету эмали зуба;

• токсичность паров ртути для персонала, работающего в стоматологи­ческом кабинете (что обусловливает необходимость выполнения стро­гих санитарно-гигиенических требований).

Показанием к применению серебряных амальгам является пломбирова­ние кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект:

1. Пломбирование полостей I класса.

2. Пломбирование полостей II класса.

3. Пломбирование полостей V класса (на молярах).

Необходимо отметить, что амальгама является достаточно эффективным и надежным пломбировочным материалом, с помощью которого даже при неудовлетворительных условиях лечения достигается хороший клиничес­ким результат. Она применяется в стоматологии уже более 100 лет и до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в жевательных зубах, особенно полостей II класса по Black.

Противопоказания к применению серебряных амальгам:

1. Повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму.

2. Хроническая ртутная интоксикация (меркуриализм) у пациентов, которые работают в условиях профвредности.

3. Наличие в полости рта протезов из золота, стали и других металлов, особенно при их непосредственном контакте с пломбой из амальгамы.

4. Отказ пациента (как правило, связан с опасением ртутной интоксикации или с высокими эстетическими запросами пациента).

5. Отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с амальгамой (напоминаем, что с современными амальгамами в герметичных капсулах допускается работать в обычном стоматологическом кабинете, разумеется, с соблюдением всех необходимых в таком случае мер предосторожности).

Пломбирование амальгамой складывается из следующих этапов:

Подготовка (препарирование) кариозной полости.

Кариозная полость препарируется по обычным правилам. Вместе с тем, необходимо обратить внимание на следующие моменты:

• для увеличения долговечности пломбы более целесообразно расширение полости до так называемых иммунных зон по Блеку (для профилактики «рецидивного» кариеса);

• полость формируется по классическому варианту, т.е. ящикообразной формы с прямыми углами между дном и стенками;

• для улучшения фиксации пломбы следует создавать колесовидным бо­ром ретенционные нарезки по эмалево-дентинной границе;

- скос эмали под углом 45° делается обязательно.

Наложение изолирующей прокладки.

Как известно, амальгама обладает высокой теплопроводностью. Это мо­жет привести к раздражению и хроническому воспалению пульпы зуба, по­этому под амальгаму прокладка накладывается обязательно. Для этой цели используют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные или стеклоиономерные цементы. Прокладка при этом, в первую очередь, выполняет теплоизо­лирующую функцию, а в ряде случаев - улучшает фиксацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1-1,5 мм.

Иногда стенки полости дополнительно покрывают адгезивной системой. Установлено, что этот прием позволяет улучшить краевое прилегание пломбы.

Приготовление амальгамы.

Смешивание с применением ступки и пестика называется ручным npuготовлением амальгамы. Растирание производится до получения пластичной однородной массы. Этот способ в настоящее время применяется редко.

В настоящее время смешивание амальгамы осуществляется в электрических амальгамосмесителях. Время смешивания - от 15 до 60 секунд в зависимости от вида амальгамы (в соответствии с инструкцией). Такой способ называется механическим.

Правильно приготовленная амальгама при сжатии между пальцами издает крепитирующий звук и не дает трещин. Сжатие амальгамы пальцами производят в резиновых перчатках или через марлевую салфетку. Контакт амальгамы с кожей не желателен из-за опасности токсического действия для врача ртути, а также нарушения процесса кристаллизации материала за счет пота, жира и хлоридов, что, в конечном итоге, приводит к нарушению прочности амальгамы и ее избыточному расширению в процессе твердения.

Смешивание порошка с ртутью проводится в амальгаторах. В России применяется амальгамосмеситель АВ. Появились и новые типы механических смеси­телей. К сожалению, разработчики не исследовали режимы смешивания разных материалов для этих устройств.

Амальгама готовится с использованием дозаторов, капсул, амальгаторов. Дозатор, выпускаемый для амальгамы ССТА-01, действует по объемному принципу, имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что опилки серебряного сплава засоряют его каналы, приводя к ошибкам. Они непригодны для дозирования медной амальга­мы, галлодента.

Наиболее точным и безопасным методом яв­ляется дозирование, которое осуществляется производителем. Автоматизация заключается в применении специальных капсул для амальгамы, которые обес­печивают раздельное хранение порошка и жидкости, быстрое, когда это необходимо, соединение их в одной камере и смеши­вание согласно режиму в специальных вибраторах.

В России применяются капсулы для амальгам двух типов:

- простые однокамерные

- двухкамерные.

Если капсула заполняется порошком и ртутью непосред­ственно перед пломбированием, лучше применять однокамер­ную капсулу.

Если амальгама готовится впрок (ССТА-43, СМТА-56), то – двухкамерную капсулу. В одной камере находится ртуть, в другой порошок. Одна камера поворачивается на 180° относительно другой, в результате обе камеры сообщаются, и ртуть перете­кает в большую камеру, после чего камеры поворачиваются опять на 180°. Капсула устанавливается в смеситель, и смеши­вание производится в одной большой камере. Недостатком этих полиэтиленовых капсул является утечка через соединения во время встряхивания и транспортировки.

В Санкт-Петербурге ГП "Краснознаменец" выпускает комплект готовых разовых капсул, уже заполненных амальгамой - Амадент.

Пломбирование амальгамой складывается из следующих операций:

- внесение амальгамы в полость

- конденсирование

- моделировка амальгамы (карвинг)

- удаление излишков (тримминг)

- блеснение амальгамы

- шлифовка

- полировка

Внесение амальгамы в полость и конденсация ее.

После смешивания амальгамы следует сразу же (в течение минуты) начинать пломбирование. Введение материала в полость производится обычно с по­мощью гладилок или специальных ручных инструментов.

Приготовленную амальгаму укладывают на стекло или в специальный металлический стаканчик. Забирают амальгаму гла­дилкой. Растирание приготовленной амальгамы пальцами, чтобы придать ей плас­тичность, помимо некоторой токсической опасности для опера­тора, нарушает процессы кристаллизации ее за счет пота, жира, хлоридов и приводят к ее расширению в процессе за­твердевания. Резиновые перчатки легко решают эту проблему.

Делаются попытки соединить процесс приготовления материала с внесе­нием его в полость, т. е. капсула в виде шприца. Имеются несколько инструментов для внесения амальгамы в кариозную полость: амальгам-трегеры, амальгам-пистоли. Учитывая плохую прилипаемость амальгамы к тканям зуба разработаны специальные гладилки и штопферы.

Внесение амальгамы маленькими порциями сочетается с ее конденсацией в полости. Конденсация амальгамы обеспечивает плотное распределение ее в полости, с заполнением ретенционных элементов, изгнания из материала пор. Конденсация позволяет отделить самую жидкую часть материала (y₂- фазу). Для конденсации используются штопферы, механические вибрационные устройства, как правило, связанные с бормашиной. Ультразвуковые приспособления для конденсации, к сожалению, опасны разбрызгиванием ртути в воздухе.

Следует отметить, что от тщательности конденсации амальгамы зависит прочность пломбы, плотность краевого прилегания и количество ртути, оставшейся в пломбе. Чем меньше остаточной ртути в амальгаме, тем выше ее прочность, меньше текучесть и расширение. Кстати, применение «сферических» амальгам требует меньших усилий при конденсации.

Моделирование пластичной амальгамы (карвинг, от англ. carving - резная работа). Она заключается в создании окончательной формы пломбы. Грубое моделирование осуществляется плотным ватным тампоном, смоченным спиртом и отжатым. При этом с поверхности пломбы удаляются избытки амальгамы, особенно фаза гамма-2.

Затем приступают к тонкому моделированию пломбы. При этом острым инструментом (например, экскаватором) снимается небольшой слой на поверхности зуба у края пломбы). Если эта манипуляция не вы­полняется, то наслоившаяся на поверхность зуба амальгама откалывается от основной массы пломбы и со временем между зубом и пломбой. Для этого разработаны специальные инструменты – карверы (Варда и Фрама). Можно использовать экскаваторы. Если тонкая моделировка не проведена, то наслоившаяся на поверхность зуба амальгама отламывается со временем от основной массы, а между зубом и пломбой обозначается резкая ступенька. С помощью карверов формируются борозды на поверхности пломбы.

Блеснение амальгамы как и тонкая моделировка, проводится в стадии первичного твердения амальгамы, т.е. через 3-5 мин. Оно заключается в легком заглаживании гладким инструментом, например, круглым головчатым штопфером, смоделированной поверхности. В результате уменьшается микропорозность поверхностного слоя амальгамы, значительно улучшается адаптация края пломбы к краю полости, уменьшается микрощель. В следующее посещение шлифовка и полировка амальгамы осуществляется более эффективно. Необходимо учитывать, что твердение амальгамы - процесс длительный. Поэтому целесообразно рекомендовать пациенту не подвергать такую пломбу нагрузке в течение суток (не жевать на этой стороне).

Шлифовка и полировка амальгамы проводится как минимум через 24 часа, хотя многие считают, что недельная отсрочка была бы еще полезней, т.к. за это время происходит большая адаптация пломбы к полости. Если на поверхности пломбы обнаруживаются блестящие пятна, обусловленные избыточной ее высотой, они стачиваются в соответствии с окклюзией.

Финишным бором или карборундовой головкой также снимается и грубая поверхность пломбы. Движение инструмента при этом должно быть от края зуба к центру пломбы. Следует избегать перегрева пломбы, который ведет к "изъеденности" поверхности амальгамы за счет испарения ртути на отдельных ее участках, не говоря об опасности ожога пульпы.

Полировка проводится щетками или деревянными палочками с полировочной пастой, например пемзой с глицерином. Деревянной палочкой может служить спичка, вставленная в угловой наконечник.

Фирма «Вивадент» для отделки пломб из амальгамы предлагает использовать резиновые головки с включенными в нее абразивными частицами. В зависимости от величины частиц головки могут быть разными.

- Шлифовальные головки (политип – Ф). Они серого цвета.

- Полировочные головки – политип – П. – зеленого цвета.

Полировка обеспечивает не только хороший внешний вид с блестящей пломбой, но и уменьшает коррозию металла. Также снижаются гальванические токи во рту за счет уменьшения площади поверхности реставрации.

Гигиенический контроль работы с амальгамой. Опасность ртути, содержащейся в амальгаме, имеет 3 ос­новных аспекта:

- опасность для пациента

- опасность для врача и обслужи­вающего персонала

- загрязнение окружающей среды.

Отравление организма больного выделяющейся из пломбы ртутью в принципе маловероятно из-за ее ничтожности. По­ступление ртути в организм из амальгамовой пломбы оцени­вается 1,2 мкг в сутки, в то время как из других источников она поступает в больших количествах (10-20 мкг).

Главная опасность заключается в хроническом воздействии паров ртути на медицинский персонал, вследствие неаккурат­ной работы с амальгамой в процессе ее приготовления и плом­бирования. Предельно допустимой концентрацией паров ртути в воздухе считается 0,01 г/л.

Стоматологический кабинет должен иметь хорошую венти­ляцию. Необходимо бесшовное покрытие пола линолеумом или винипластом с перекрытием стен на 5 см. Капсулы для смешивания должны быть герметичными, но отечественные полиэтиленовые капсулы могут пропускать ртуть наружу во время встряхивания. Поэтому в помещении должен быть вы­тяжной шкаф с принудительной вентиляцией. В этом шкафу дозируется амальгама, и замешивается в амальгамосмесителе.

В шкафу регулярно, не менее 1 раза в неделю, проводится декураризация 20% раствором хлорного железа. Пролитая ртуть или амальгама тщательно собираются кусочком свежей амальгамы ли посыпаются порошком серы. Остатки амальгамы, ватные тампоны, валики собираются в герметически закрывающийся сосуд с водой.

СПЛАВЫ ГАЛЛИЯ

Токсичность ртути, необходимость особых условий для работы с ней при вели к мысли о создании металлических пломбировочных материалов, лишенных токсичных компонентов. В результате был создан пломбировочный материал на основе галлия. Галлий, как и ртуть, способен взаимодействовать с порошками металлов при комнатной температуре и образовывать твердеющие пасты. По своим свойствам материалы на основе галлия близки к амальгамам.

Они имеют следующие преимущества:

• не требуют специальных условий для работы;

• достаточная прочность;

• хорошие адгезивные свойства (за счет галлия), что обеспечивает хорошее краевое прилегание;

- высокая пластичность.

Недостатки:

- коррозионная стойкость ниже, чем у амальгам;

- пачкают руки при работе с ними;

- не «сочетаются» с золотыми протезами;

- имеют большую хрупкость, чем амальгамы.

Рецептура пломбировочного материала на основе галлия содержит:

• порошок - сплав «медь-олово» с размерами частиц менее 40 микрон;

• жидкость - жидкий сплав «галлий-олово».

В разное время в нашей стране производились материалы этой группы: «Галлодент-М» и капсулированные препараты «Дентомет» и «Металлодент». Материал готовится путем замешивания в капсуле в амальгамосмесителе. Методика наложения пломб и материалов на основе сплавов галлия таже, что и при использовании амальгам.

ПЛОМБЫ ИЗ ЗОЛОТА

В настоящее время иногда применяют пломбы из кованого золота, которые были популярны в США и Германии перед второй мировой войной.

Для изготовления пломбы используют золотую фольгу. Ее слегка растягивают над пламенем и вносят в кариозную полость, где материал механи­чески уплотняют с помощью специальных молоточков, сваривая холод­ным способом. Работа с такими пломбами требует специальных навыков у стоматолога, занимает много времени. Необходима полная изоляция от влаги (с помощью кофердама и слюноотсоса), так как если фольга будет влажной (из-за слюны или дыхания пациента), холодное сваривание золота не происходит. Показания к применению пломб из золота: небольшие кариозные полости, ограниченные со всех сторон твердыми тканями зуба (1, 3 и 5 классы по Блеку), «починка» «проеденных» золотых коронок.