Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных аг в зависимости от клинической ситуации

Поражение органов мишеней
ГЛЖ		БРА, иАПФ, АК
Бессимптомный атеросклероз		АК, иАПФ
Микроальбуминурия		иАПФ, БРА
Поражение почек		иАПФ, БРА
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий мозговой инсульт	Любые антигипертензивные препараты
Предшествующий инфаркт миокарда	β-АБ, иАПФ, БРА
ИБС	β-АБ, АК, иАПФ
ХСН	Диуретики, β-АБ, иАПФ, БРА, антагонисты альдостерона
Мерцательная аритмия пароксизмальная	иАПФ, БРА
Мерцательная аритмия постоянная	β-АБ, недигидропиридиновые АК
Почечная недостаточность (протеинурия)	иАПФ, БРА, петлевые диуретики
Заболевания периферических артерий	АК
Особые клинические ситуации
Изолированная систолическая гипертензия (пожилых)	Диуретики, АК
Метаболический синдром	БРА, иАПФ, АК
Сахарный диабет	БРА, иАПФ
Беременность	АК, метилдопа, β-АБ

Мета-анализ плацебо-контролируемых исследований показал, что различные классы гипотензивных ЛС практически одинаково снижают риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных с АГ.

ЛС перечисленных групп имеют: доказанную положительную эффективность в плане влияния на прогноз пациентов; приводят к уменьшению выраженности нарушений со стороны органов-мишеней 

(ангио -, нефро- и кардиопротекторные эффекты).

Ангиопротекторный эффект заключается в:

• улучшении ауторегуляции кровотока головного мозга;

• замедлении атеросклеротического поражения сосудов;

• замедлении/предотвращении развития гипертонической ретинопатии.

Таблица 3

Влияние различных гипотензивных препаратов на риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных с аг

(Мета-анализ плацебо - контролируемых исследований)

Основные осложнения	% снижение риска
	Диуретики	β-адрено- блокаторы	иАПФ	Антагонисты кальция
ИБС	28%	16%	20%	21%
Инсульты	34%	38%	30%	39%
Сердечно-сосудистая смертность	24%	21%	26%	28%
Общая смертность	10%	16%	16%	13%

• улучшении эластических свойств эндотелия;

• улучшении эластических свойств магистральных артерий;

• уменьшении гипертрофии гладких мышц сосудов, нормализация соотношения просвета сосуда к толщине стенки.

Кардиопротекторный эффект обусловлен:

• уменьшением массы гипертрофированного миокарда;

• улучшением сократительной функции миокарда;

Нефропротекторный эффект связан с:

• уменьшением микро- и макроальбуминурии;

• предотвращением снижения скорости клубочковой фильтрации;

• улучшением почечного кровотока.

Комбинированная гипотензивная терапия является основным методом лечения АГ. Показания к ее назначению в международных рекомендациях претерпели значительную эволюцию, и на сегодняшний день в американских рекомендациях 2003 г. комбинированная терапия показана всем больным, начиная со  II стадии АГ, т.е. при уровне АД ≥ 160/100 мм рт. ст., а также допускается как альтернатива монотерапии при меньших значениях АД. В предыдущих Европейских рекомендациях 2003 г. комбинированная терапия предлагалась в качестве альтернативы при I степени АГ, а начиная со II стадии – в большинстве случаев. В новых Европейских рекомендациях 2007 г. показания к назначению комбинированной терапии еще больше расширились, распространившись на пациентов с высоким и очень высоким риском и пациентов с АД выше 160/100 независимо от наличия или отсутствия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Следует подчеркнуть, что преимущества комбинированной терапии, заключающиеся в усилении антигипертензивного действия за счет потенцирования гипотензивного эффекта и уменьшении числа побочных эффектов более эффективной защите органов-мишеней, присущи лишь так называемым рациональным комбинациям антигипертензивных ЛС. К ним относятся следующие сочетания:

• диуретики и β-адреноблокаторы;

• диуретики и ингибиторы АПФ;

• диуретики и антагонисты рецепторов к ангиотензину II;

• антагонисты кальция и ингибиторы АПФ;

• антагонисты кальция и антагонисты рецепторов к ангиотензину II;

• β-адреноблокаторы и антагонисты кальция (дигидропиридинового ряда).

Менее предпочтительные комбинации:

• антагонист кальция и диуретик;

• β -адреноблокатор и ингибитор АПФ;

Не рекомендуемые комбинации:

• β -адреноблокатор и верапамил (дилтиазем).

Комбинация бета-адреноблокатора и ингибитора АПФ до последнего времени не входила в число рациональных, т.к. считалось, что оба ЛС действуют одновременно – снижают активность ренин-ангиотензиновой системы, и потенцирования антигипертензивного действия не происходит. Но есть некоторые особенности действия ЛС, которые не могут обусловить синергизм их гипотензивного эффекта. Так, в настоящее время доказано, что назначение ингибиторов АПФ не подавляет полностью образования ангиотензина II, т.к. имеются альтернативные пути образования последнего, которые активируются при различных заболеваниях, в частности, АГ. Гиперренинемия, возникающая вследствие ингибирования АПФ, может быть значительно снижена с помощью бета-адреноблокаторов, которые подавляют секрецию ренина юкстрагломерулярным аппаратом почки. Таким образом, снижается продукция ангиотензина I, субстрата для образования ангиотензина II. В свою очередь,  вазоконстрикция, возникающая при назначении бета-блокаторов, может быть заметно уменьшена при применении ингибиторов АПФ, обладающих вазодилатирующими свойствами.

Вопрос комбинации трех и более препаратов еще недостаточно изучен. Однако у многих пациентов, в т.ч. у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех и более компонентной АГТ можно достичь целевого уровня АД. К рекомендуемым комбинациям трех ЛГП относятся: иАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ; иАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; иАПФ + диуретик + β-АБ; БРА + диуретик + β-АБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ.