КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ  

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯМЫХ ПРИ 

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Под АГ понимают хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышенное АД, равное или выше 140/90 мм рт.ст., при котором повышение АД не обусловлено известными причинами (вторичные АГ).

Общие принципы лечения

Основная цель лечения больного АГ – максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (ФР) (курение, гипергликемия, ожирение, гиперлипидемия), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов мишеней (ПОМ), а так же лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т.д.

При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и  очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) необходимо снизить АД ≤ 140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется  снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и менее. Рекомендуемая нижняя граница снижение АД – 110/70 мм рт. ст. При плохой переносимости уменьшения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента целесообразно вернуться на предыдущий уровень на некоторое время. Использование этой схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов высокого риска ССО, позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии. Необходимо следить, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов за счет снижения ДАД.

В клинических исследованиях показано, что проведение антигипертензивной терапии ассоциируется со снижением на:

• 35-40% частоты инсульта;

• 20-25% инфаркта миокарда;

• более 50% хронической сердечной недостаточности.

Стратегия лечения аг:

• лечить постоянно, отказ от курсового лечения;

• Применение модификации образа жизни на всех этапах лечения;

• достижение оптимальных или нормальных показателей АД;

• корригировать не только АД, но и другие факторы риска;

• лечение осложнений  и сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозные методы лечения АГ включают:

• отказ от курения;

• снижение и/или нормализацию массы тела (должна быть менее 25 кг/м² );

• отказ от употребления алкоголя или снижение до 30 г/сут. у мужчин и менее 20 г/сут. у женщин;

• увеличение адекватных физических нагрузок (динамические физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю);

• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;

• комплексное изменение режима питания (увеличение потребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия и магния).

Общие принципы ведения больных

После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. При определении показаний к антигипертензивной терапии (АГТ) следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных лекарственных средств (табл.1).

Таблица 1

Стратификация риска для оценки прогноза артериальной гипертонии

Другие факторы риска и анамнез	Артериальное давление мм рт.ст.
	Степень 1 (мягкая  гипертония) 140-159/90-99	Степень 2 (умеренная  гипертония) 160-179/100-109	Степень 3 (тяжелая  гипертония) > 180/110
I. Других факторов риска нет	Низкий риск	Средний риск	Очень высокий риск
II. 1-2 фактора риска	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
III. 3 фактора риска и более или поражение органов-мишеней	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
IV. Сопутствующие заболевания, включающие сердечно-сосудистые и почечные	Очень  высокий риск	Очень  высокий риск	Очень высокий риск

Существуют убедительные доказательства пользы АГТ у лиц с высоким нормальным АД и высоким риском ССО. В первую очередь это касается больных ИБС или СД, а также перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Рекомендации по изменению образа жизни должны даваться всем пациентам с АГ. При низком риске у лиц с АГ I степени рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности мероприятий в отношении нормализации АД.

Медикаментозная терапия

У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД, риска ССО и сопутствующих заболеваний.

Пациенты с высоким и очень высоким риском (Рекомендации РМО АГ и ВНОК, 2008).

• САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.

• САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД < 70 мм рт.ст.

• Сахарный диабет

• Метаболический синдром

• ≥ 3 факторов риска

Поражение органов мишеней:

• ГЛЖ по данным ЭКГ и ЭхоКГ

• УЗ признаки утолщения стенки артерии - ТИМ > 0,9 мм и атеросклеротическая бляшка

• Умеренное повышение сывороточного креатинина

• Увеличение жесткости стенки артерии

• Уменьшение СКФ и клиренса креатинина

• Микроальбуминурия или протеинурия

• Сопутствующие сердечно-сосудистые и почечные заболевания

При АГ I степени и отсутствии ССО возможны достижения целевого уровня АД на фоне монотерапии у 50% пациентов.

Исследование НОТ показало, что комбинированная терапия позволяет достигнуть целевые уровни АД у 94% случаев.

В настоящее время можно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и доз лекарственного средства.

Однако пациентам с АГ 2 и 3 степени, наличием высокого и очень высокого риска ССО полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.

У части пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.

Для длительной АГТ необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и более стабильном контроле АД. Такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развития ССО и предупреждать поражение органов мишеней (ПОМ).

Для лечения АГ одновременно применяют ЛС различных групп с целью:

• повышения эффективности терапии (в результате потенцирования действия препаратов);

• снижения частоты развития побочных эффектов;

• влияния на разные звенья патогенеза АГ;

• снижения риска поражения органов-мишеней.

Рандомизированные исследования не выявили преимущества у какого-либо класса антигипертензивных ЛС в степени снижения АД. В то же время  доказано, что уровень АД является не единственным фактором, определяющим прогноз. Поэтому при выборе антигипертензивного ЛС для начальной терапии необходимо учитывать все факторы риска, степень поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний. ЛС должно не только снижать АД, но и улучшать течение сопутствующего заболевания и не ухудшать качество жизни пациента. Важным является доступность ЛС для больного.

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:

• Диуретики

• β-адреноблокаторы (β-АБ)

• Ингибиторы АПФ (иАПФ)

• Антагонисты кальция (АК)

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы и агонисты имидозолиновых рецепторов.

Недавно зарегистрирован в России и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса АГП, который в исследованиях эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками.

При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (табл.2).

Таблица 2