Система гемостаза

Общие понятия системы гемостаза. Гемостаз — это совокупность физиологических процессов, обеспечивающих остановку кровотечения.

Система гемостаза — совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановку кровотечения, а также целостности кровеносных сосудов.

Система гемостаза включает в себя несколько компонентов: форменные элементы крови, плазменные факторы свертывания и противосвертывания и сосуды.

Прекращение кровотечения из нарушенных сосудов и спонтанная остановка кровотечения относится к одному из наиболее эффективных саморегулирующихся процессов гемостаза. В этом принимают участие внесосудистые, сосудистые и внутрисосудистые биологические механизмы.

Внесосудистые механизмы — масса тканей, окружающих поврежденный сосуд, их сила и эластичность.

Сосудистые механизмы — тип сосуда, тонус его стенок и возраст.

Внутрисосудистые механизмы — факторы плазмы и компоненты тромбоцитов.

Защита организма обеспечивается только благодаря взаимодействию трех систем.

Под клеточным гемостазом понимают адгезию клеток (взаимодействие клеток с чужеродной поверхностью), агрегация клеток (склеивание клеток между собой), высвобождение из форменных элементов веществ, активирующих плазменный гемостаз.

Плазменный гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования. Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина — фибринолиз.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Тромбоциты находятся в тесном контакте с эндотелием сосудов, периодически поглощаясь им. Без этого контакта невозможно поддержание нормальной жизнедеятельности эндотелиальных клеток. Лишенные тромбоцитарной «подкормки» они быстро подвергаются дистрофии и пропускают эритроциты. Поэтому при тромбоцитопении возникает ломкость микрососудов и появляются петехиальные кровоизлияния.

Механизм гемостаза

Остановка капиллярного кровотечения начинается с:

1. Спазма сосудов. Затем к поврежденному месту сосуда приклеиваются тромбоциты.

2. Адгезия тромбоцитов. Коллаген сосудистой стенки способствует адгезии тромбоцитов. Как только она произошла, тромбоциты меняют свою форму на звездчатую и у них появляются отростки. Из тромбоцитов выделяется АДФ, к участку продолжает поступать коллаген, из тромбоцитов выделяется арахидовая кислота и ее продукт тромбоксан.

3. Тромбоциты прикрепляются друг к другу и происходит агрегация, т. е. образуется тромбоцитарная пробка. Она не очень прочная, поэтому кровотечение прекращается только когда к ней подходит коагуляционная пробка.

4. Коагуляционный гемостаз. Включается, когда образуется неровность сосуда, которая приводит к активации XII фактора и гемостаз запускается. С момента активации XII фактора, до образования фибринового сгустка проходит 17-18 минут.

В основе гемокоагуляции лежит теория, предложенная в конце XIX века Шмидтом. Согласно этой теории процесс свертывания происходит в три фазы:

1. Образование тромбокиназы (плазменного тромбопластина)

2. Образование тробина

3. Образование фибрина

Все эти процессы протекают в присутствии ионов кальция.

Тромбокиназа → Протромбин →Тромбин → Фибриноген → Фибрин.

Плазменные факторы свертывания крови:

1. Фактор I — фибриноген. Грубодисперсный белок, находится в плазме в растворенном состоянии. В процессе свертывания становится нерастворимым, образуя фибрин.

2. Фактор II — протромбин. Грубодисперный белок, неактивный предшественник тромбина.

3. Фактор IIa — тромбин, способствует превращению фибриногена в фибрин, активирует тромбоциты, из которых высвобождаются клеточные факторы свертывания.

4. Фактор III — тромбопластин. Липопротеид, высвобождается из тканей, поступаю в плазму. Действует на протромбин, превращая его в фибрин.

5. Фактор IV — ионы кальция. Принимают участие во всех фазах процесса.

6. Фактор V — проакцелерин. Неактивная форма акцелерина.

7. Фактор VI — акцелерин. Белок глобулиновой природы, ускоряющих превращение протромбина.

8. Фактор VII — проконвертин. Активизирует действие тканевого тромбопластина.

9. Фактор VIII — антигемофильный глобулин А. Участвует в образовании тромбокиназы.

10. Фактор IX — антигемофильный глобулин B. Ускоряет образование тромбокиназы.

11. Фактор X — фактор Стюарта-Прауэра. Белок, участвующий в образовании тромбокиназы и в превращении протромбина.

12. Фактор XI — фактор Розенталя. Ускоряет образование тромбокиназы.

13. Фактор XII — фактор контакта. Белок, с которого начинается свертывание крови.

14. Фактор XIII — фибриназа. Участвует в процессе перехода растворимого фибрина в нерастворимый.

Из клеточных факторов свертывания первостепенную роль играют тромбоцитарные факторы. Наибольшее значение имеет фактор 3 (фосфолипид).

Внутренний механизм свертывания крови (каскад реакций свертывания):

1. Первая фаза включается при изменении состояния сосудистой стенки. Активизируется XII фактор, который действует на XI. Он активизирует IX, превращая его в IXa. Он в свою очередь действует на VIII и превращает его в VIIIa. IX и VIII в присутствии IV действуют на X. X вместе с V образуют тромбокиназу.

2. Вторая фаза. Тромбокиназа действует на второй фактор и активизует фактор IIa.

3. Третья фаза. IIa действует на фактор I и превращает его в фибрин.

Внешняя система гемостаза это экстренная система. Включается, когда тромбопластин соединяется с плазмой. Активизируется тканевым тромбопластином (фактор III). Это система маломощная, но очень быстро включается. С момента активации III фактора до образования сгустка проходит 1,5-2 минуты.

Противосвертывающая система:

1. Физиологические антикоагулянты, которые образуются независимо от свертывания крови (антитромбокиназа, антитромботины, гепарин и др.).

2. Антикоагулятны, образующиеся в процессе свертывания крови.

Тесты для оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза

При тромбоцитопениях, тяжелых тромбоцитопатиях и при дефиците гемофильного фактора А и В значительно удлиняется время кровотечения. Кровоточивость связана с недостаточностью функций тромбоцитов (либо снижение их количества, либо их дисфункцией). Все заболевания, связанные и изменениями тромбоцитов и характеризующиеся кровоточивостью называются геморрагические диатезы. Качественные изменения тромбоцитов, лежащие в основе большего числа геморрагические диатезов, делятся на группы:

1. Дезагрегационные тромбоциты (отсутствие или блокада рецепторов тромбоцитов)

2. Болезнь отсутствия плотных гранул

3. Нарушение высвобождения гранул

4. Нарушение образование тромбоксана

5. Нарушение обмена нуклеотидов и транспорта кальция

Методики исследования:

1. Определение длительности кровотечения (времени кровотечения). Это время от момента нанесения стандартной раны на кожу до момента прекращения вытекания крови. Оно характеризует функциональную активность тромбоцитов и взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой. Оно не выявляет всех тробоцитарных нарушений, но позволяет заподозрить тромбоцитопатии различного генеза и нарушение свойств сосудистой стенки. После выявления патологии нет необходимости повторять данное исследование, а нужно использовать более чувствительные и специфические методы. Недостатки метода:

а) Плохо стандартизируется, результаты теста позволяют лишь предположить наличие тех или иных нарушений.

б) Низкая чувствительность, отсутствие удлинения кровотечения не всегда позволяет исключить нарушения тромбоцитарного или сосудистого гемостаза.

в) Низкая специфичность, не позволяет однозначно интерпретировать результаты.

г) Не соответствует современным санитарно-эпидемиологическим требованиям.

2. Время свертываемости крови. Это время, за которое образуется сгусток в искусственно созданных условиях (см. длительность кровотечения).

3. Количество тромбоцитов. Референтное значение 180-320*10⁹/л. Существует три метода подсчета:

а) В камере Горяева. Является самым точным унифицированным, но достаточно трудоемким. Подсчет тромбоцитов проводится по стандартной методике, с учетом разведения крови и объема большого квадрата счетной сетки Горяева, с применением фазово-контрастного микроскопа для улучшения контрастирования.

б) Метод подсчета в окрашенный мазках крови (метод Фонио). Основан на подсчете числа тромбоцитов на 1000 эритроцитов в окрашенных мазках крови с последующими пересчетом в одном литре.

в) Автоматический метод подсчета тромбоцитов с использованием гематологических анализаторов и стабилизированной ЭДТА крови. Данный метод при несовместимости ЭДТА с форменными элементами крови дает неправильный результат, т. к. тромбоциты не распознаются.

4. Индуцированная агрегация тромбоцитов. При исследовании функции тромбоцитов индуктор агрегации добавляется к плазме, обогащенной тромбоцитами (физиологические индукторы — тромбин, адреналин, АДФ, коллаген; специальные индукторы — ристомицин). Индуктор индуцирует связывание фактора XI с мембранным рецептором тромбоцитов и вызывает их агрегацию.

Повышение агрегационной активности характерно для васкулита, атеросклероза, при беременности, инфаркте, тромбозе и т. д. Снижение агрегации возможно при первичных и симптоматических тромбоцитопатиях.

5. Ретракция кровяного сгустка. В клинической практике чаще всего используют непрямые методы оценки ретракции сгустка. Один из них заключается в определении объема сыворотки, выделяемой при ретракции сгустка крови по отношению к объему исследуемой крови.

6. Скрининговые тесты для оценки плазменного звена гемостаза:

а) Активное парциальное тромбопластиновое время. Тест используется для оценки внутреннего каскада свертывания плазмы и слежения за действием гепаринов. Более значим для первичного выявления патологии. Чаще всего выявляют гемофилию и наличие волчаночного антикоагулянта.

б) Протромбиновое время. Широко используется для определения активности VII фактора и контроля за лечением антикоагулянтами.

в) Тромбиновое время. Этот тест характеризует конечный этап процесса свертывания. На него сильно влияет концентрация фибриногена в плазме и наличие продуктов деградации фибрина.

г) Концентрация фибриногена в плазме. Фибриноген — острофазный белок. Этот тест наиболее чувствителен для выявления наиболее бессимптомных заболеваний периферических артериальных сосудов. Референтные значения — от 2 до 4 г/л.