Алгоритм диагностики туберкулеза легких при кп

1. ОДМ – обязательный диагностический минимум: жалобы, анамнез, объективное обследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, обзорная флюорограмма или рентгенограмма, 3 анализа мокроты 3 дня подряд с окраской по Цилю-Нильсену. Лечение антибактериальными препаратами.

2. Через 2 недели – повторить рентгенологическое обследование, 3 анализа мокроты на МБТ по Цилю-Нильсену.

3. При отрицательных анализах на МБТ необходима бронхоскопия с аспирационной и щеточной биопсией, цитологическим исследованием, окраска на МБТ. При отрицательных анализах продолжить лечение пневмонии.

Исходы казеозной пневмонии

Инволюция КП медленная, через 4-5 месяцев. Летальный исход у 74% больных, относительно благоприятный у 26% - формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза, из них 9% оперируются. Плановая хирургия не ранее, чем через 4-6 месяцев.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких проводится со следующими заболеваниями:

а) пневмонией в различных вариантах - очаговой, крупозной, с деструкцией, имеющей форму шара (шаровидной), метастатической, эозинофильной;

б) раком – периферическим и центральным, раковыми метастазами;

в) грибковыми заболеваниями;

г) заболеваниями, при которых рентгенологически видна округлая тень - доброкачественные опухоли, паразитарные заболевания, не вскрывшийся абсцесс;

д) инфаркт легкого и инфаркт-пневмония;

е) сифилитическое поражение легкого;

ж) междолевой плеврит.

Чаще всего приходится дифференцировать инфильтративный туберкулез легких с пневмонией и раком.

При дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и пневмонии могут быть классические варианты, когда поставить диагноз нетрудно. Но нередко дифференциальная диагностика усложняется при похожести клинической картины, рентгенологических и лабораторных данных. У таких больных только тщательный анализ всех анамнестических, клинических, рентгенологических данных и динамики процесса может помочь правильной диагностике.

Необходимо учитывать, что пневмония обычно начинается остро, симптомы интоксикации выражены сильнее, особенно головные боли. В анамнезе перед пневмонией больной часто указывает на насморк, ангину, бронхит, ОРЗ, ОРВИ. Внешне больные пневмонией более тяжелые, они ощущают свое заболевание: температуру, одышку, слабость. Физикально: при пневмонии выслушивается богатая аускультативная картина - много низкочастотных, крепитирующих хрипов, тогда как при туберкулезе мало слышно, но много видно (рентгенологически) – ослабленное дыхание, единичные низкочастотные хрипы (табл. 2).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмоний по клиническим проявлениям

Клинические проявления заболевания	Крупозная пневмония	Очаговая Пневмония	Инфильтративный туберкулез
			Острый инфильтрат, бронхолобулярный перисциссурит	Лобит, казеозная пневмония
Начало заболевания	Острое	Острое	Незаметное, реже постепенное	Острое
Лихорадка	39-40° С 5-10 дней	Различная: от субфебрильной до высокой от нескольких дней до 2-х недель	Субфебрильная	38-39° С 2-3 недели, особенно при казеозной пневмонии.
Головная боль	+		-	
Ломота в теле	+		-	
Бред	+ чаще у алкоголиков	-	-	+ очень редко при казеозной пневмонии
Герпес на губах	+	+	-	-
Слабость Потливость	+ -	+ -	- +	Резко выражены профузные поты
Одышка	+ (в покое)	 при физической нагрузке	-	+
Кашель: сухой, влажный	- + (иногда ржавая мокрота)	+ при вирусных, микоплазменных, + при бактериальных	 -	+ (нередко кровохарканье)
Боль в груди	+	 при вовлечении плевры	 при вовлечении плевры	+
Отставание грудной клетки при дыхании	+	+ при распространенной	-	
Усиление голосового дрожания и бронхофонии	Выражено	Редко, небольшое	-	+ соответственно поражению доли легкого
Притупление перкуторного тона	четкое	Небольшое	-	+ соответственно локализации процесса
Характер дыхания	Бронхиальное	Жесткое или ослабленное	Не изменено	Жесткое или везикуло-бронхиальное
Хрипы: высокочастотные низкочастотные	+ +	+ при вирусной, микоплазменной + при бактериальной	- + мало низкочастотных хрипов	+ + много звучных разнокалиберных
Шум трения плевры	Часто	Редко	-	Непостоянно

Рентгенологически: туберкулезный инфильтрат чаще всего локализуется в в 1, 2 и 6 сегментах легкого, он более интенсивный, чем пневмонический, имеет несколько более четкие контуры, может быть негомогенным за счет распада или старых очагов. Пневмония чаще всего локализуется в базальных сегментах нижней доли в прикорневой зоне. При туберкулезном инфильтрате часто присутствуют свежие очаги в легком или в другом легком, имеется отводящая дорожка от инфильтрата к корню, не выражен или слабо выражен аденит интраторакальных лимфатических узлов (табл. 2).

Тетрада в виде повышения температуры, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево и ускорения СОЭ более выражена при пневмонии и держится до полного рассасывания, а при инфильтративном туберкулезе эти изменения выражены слабее и быстро возвращаются к норме.

Таблица 3