Облаковидный инфильтрат

Описан впервые Г.Р. Рубинштейном (1948) как неравномерное затемнение без четких границ, с наличием нежной слабоинтенсивной гомогенной тени. Процесс распространен на один или несколько чаще верхнедолевых сегментов. Характеризуется стойкостью рентгенологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверны.

Если облаковидный инфильтрат локализуется у главной или дополнительной междолевой борозды, а иногда связан с корнем легкого, то его определяют как перисциссурит, краевой инфильтрат или треугольник Сержана. Вершина его обращена к корню легкого, а основание – кнаружи. Верхняя граница его расплывчата и переходит без резких очертаний в малоизмененную легочную ткань, нижняя – соответствует междолевой плевре.

Если процесс распространяется на всю или большую часть доли легкого, в этом случае говорят о лобите. Динамические наблюдения показывают, что лобиту нередко предшествует развитие небольшого инфильтратативного фокуса или перисциссурита, и лишь по мере прогрессирования процесса распространяется на большую часть или всю долю легкого и отграничивается междолевой бороздой. Помимо воспалительных изменений в этих случаях в пределах доли может иметь место частичный ателектаз на почве специфического поражения или стеноза сегментарного или долевого бронхов.

Чаще всего на практике встречается лобит верхней доли справа, реже – слева, еще реже поражаются средняя и нижняя доли. При поражении верхней доли правого легкого на передне-задних снимках (лучше в прямой проекции) оно представляется в виде клиновидной тени с вершиной у корня легкого и широким основанием в латеральном отделе. Нижняя граница поражения соответствует горизонтальной междолевой щели. При поражении верхней доли левого легкого на прямой и боковой рентгенограммах определяется тень, близкая к треугольной форме, которая располагается сверху, а в боковой проекции эта тень имеет четкую заднюю границу, соответствующую междолевой щели. Среднедолевой лобит представляется в виде треугольника с широким основанием у средостения и вершиной, обращенной кнаружи. Верхняя его граница очерчена горизонтальной междолевой бороздой, нижняя – расплывчатая. В боковой проекции тень инфильтрированной средней доли выглядит как треугольник или клин с вершиной у корня легкого и четко отграничена междолевыми щелями.

Тень лобита в нижней доле правого легкого в прямой проекции обычно имеет разлитую косую наружную границу, широким основанием она примыкает к нижнему отделу средостения и диафрагме и наслаивается своей вершиной на корень легкого.

При томографии лобит в одних случаях представляется в виде интенсивного сплошного затемнения (гомогенный лобит), в других – выявляется центрально расположенные массивные фокусы уплотнения и очаги в легочной ткани, нередко – единичные полости распада, в третьих случаях в зоне уплотнения выявляется много мелких полостей. Тогда пораженная доля легкого приобретает характер «хлебного мякиша» или «пчелиных сот» (ячеистый лобит).

При прогрессировании любого инфильтрата отмечается усиление интенсивности и увеличение протяженности воспалительных изменений, распад легочной ткани и образование новых очагов, часто образуются очаги в другом легком, причем, главным образом, в 4-5 сегментах, в результате не только бронхогенного, но и лимфогенного распространения инфекции.

Клиника инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу облаковидного инфильтрата, перисциссурита или лобита, характеризуется большей частью острым началом, часто напоминающим картину гриппа, пневмонии или какого-либо иного лихорадочного состояния неясной этиологии. Заболевание проявляется с высокой температурой (38º С и выше), потливости по ночам или в предутренние часы, кашля сухого или с выделением мокроты, болей в грудной клетке, умеренной одышки. Для острого начала характерна выраженная склонность к распаду легочной ткани. Чаще всего у таких больных выявляется (предшествует) продромальный период – недомогание, утомляемость, пониженный аппетит, чувство покалывания, «неловкости» в грудной клетке на стороне поражения, с явлениями дисфункции вегетативной нервной системы: повышенной нервозности, беспричинной потливости, тахикардии.

В отличие от гриппа при остром начале инфильтративного туберкулеза легких длительность повышенной температурной реакции затягивается или же улучшившееся самочувствие больных с нормализацией температуры спустя некоторый промежуток времени сменяется повторным ухудшением состояния (при этом нередко регистрируется наличие распада в инфильтрате).

Более часто наблюдается постепенное развитие болезни с не резко выраженными симптомами в виде общей слабости, недомогания, утомляемости, повышенной раздражительности, потливости, периодического повышения температуры до субфебрильных цифр, снижения аппетита и веса. Нередко данная симптоматика затягивается на длительное время после перенесенных, по убеждению больных, «гриппа», «пневмонии», «катара верхних дыхательных путей» и других инфекций. По существу же эти симптомы являются проявлением нераспознанного вовремя туберкулезного заболевания.

Появляется кашель, который не носит мучительного характера и не всегда привлекает внимание больного, особенно у давних курильщиков. Этот кашель большей частью сопровождается выделением мокроты, что является признаком, указывающим на деструкцию в зоне специфического поражения. При этом общее состояние может оставаться удовлетворительным, температура тела нормальной, боли в грудной клетке отсутствовать.

Иногда первым клиническим признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Однако при тщательном расспросе у подавляющего большинства больных можно установить предвестники активного туберкулезного процесса в виде затяжного «катара дыхательных путей», рецидивирующего и длительно протекающего «гриппа», экссудативного или сухого плеврита.

При небольших инфильтратах можно обнаружить отставание грудной клетки в акте дыхания, положительный симптом Поттенжера-Воробьева, укорочение перкуторного звука над зоной поражения. При аускультации – ослабленное дыхание, необильные низкочастотные (влажные) мелкопузырчатые хрипы в фазе инфильтрации; при распаде легочной ткани появляются среднепузырчатые хрипы, как правило – после покашливания. В области крупных инфильтратов определяется притупление перкуторного звука. При перисциссурите отмечается «висячий синдром» в виде интенсивного притупления перкуторного звука на уровне междолевой борозды и менее отчетливого «тающего» приглушения легочного звука кверху или книзу от нее. Дыхание может быть ослабленным, бронхо-везикулярным.

При распаде дыхание бронховезикулярное или бронхиальное, прослушиваются звучные средне и крупнопузырчатые низкочастотные (влажные) хрипы, а вокруг распада – мелкопузырчатые низкочастотные (влажные) хрипы. Локально в зоне поражения могут прослушиваться высокочастотные (сухие) хрипы (табл. 1).

Таблица 1