III стадия заболевания.

Клинические симптомы.

Боль-артралгия - постоянная, сильная, мучительная боль даже в состоянии покоя, резко усиливается, становится нетерпимой при движении в суставе и полностью не проходит даже после длительного отдыха.

Функция - функция сустава резко ограничена, амплитуда движений небольшая, иногда движения только качательные, передвижение сопровождается резкими болями и может быть значительно затруднено. Самообслуживание также затруднено, иногда возникает необходимость в посторонней помощи. Резко выражена хромота, больные передвигаются маленькими шагами - "симптом связанных ног". Постоянное употребление - палки, костыля или даже двух костылей. Трудоспособность значительно нарушена, часто больные нетрудоспособны (инвалиды II или I группы), особенно при двустороннем процессе.

Амплитуда движений - движения в суставе только качательные.

Припухлость сустава - конфигурация сустава сильно изменена:

• рецидивирующий синовит в суставе;

• фиброзные изменения в периартикулярных тканях: они утолщены;

• деформация эпифизарных концов кости;

• смещение продольной оси конечности;

• значительная гипотрофия регионарных мышц, иногда до 10 см.

• Рентгенологические симптомы.

Суставная щель - резкое сужение и деформация суставной щели, неровность ее контуров, суставные концы костей приближены друг к другу (вследствие исчезновения суставного хряща такая щель является истинной суставной щелью). При кистозной форме отмечается прерывистость контуров щели из-за дефектов, образовавшихся в результате прорыва кисты из субхондральной зоны в суставную полость. Из-за смещения головки, пышных костных разрастаний создается картина подвывиха. Суставная впадина - обширные костные разрастания, обезображивающие впадину и суставной конец кости, дно впадины утолщено, значительный склероз субхондральной зоны, особенно выраженный в участках наибольшей нагрузки, выраженность и подчеркнутость костных балок соответственно направлению силовых линий нагрузки. При кистозной форме кисты локализуются в области наиболее нагружаемого участка впадины, имеют зрелый характер с хорошо видимой замыкающей пластинкой, могут встречаться молодые кисты, не имеющие замыкающей пластинки, возможны дефекты суставной поверхности впадины из-за прорыва кисты в полость сустава.

Суставная головка - резко выражена деформация головки, поверхности ее контуров, большие костные разрастания по краям головки, значительный склероз субхондральной кости, особенно выраженный в области наибольшей нагрузки, четко определяются костные балки, ориентированные в направлении линий нагрузки; остеопороз и истончение кортикального слоя. Утолщение субхондральной костной пластинки указывает на полное исчезновение суставного хряща.

При кистозной форме в субхондральной кости отмечаются кисты различной величины и различной степени зрелости. Молодые кисты располагаются в наиболее нагружаемых участках суставной головки, при прорыве кисты в полость сустава происходит дефект суставной поверхности головки.

• Морфологические изменения.

Полное разрушение суставных хрящей, исчезают мениски, разрушаются внутренние суставные связки. Суставные поверхности и окружающие их костные хрящевые разрастания соприкасаются сначала в отдельных участках, затем на всем протяжении. Соотношения сочленяющихся поверхностей нарушаются, образуются совершенно новые суставные поверхности. Они трутся друг о друга и, отшлифовываясь, принимают формы, полностью соответствующие друг другу. Щель очень узкая, костные краевые разрастания обширные, они окружают суставные поверхности и, наплывая на смежные отделы кости, резко затрудняют движения.

Студент должен помнить, что при деформирующем артрозе никогда не развивается костный анкилоз. Движения могут быть только качательными. Дегенеративнй процесс протекает только при наличии функции сустава, которая все больше снижается, но никогда не прекращается.

Наиболее ярко весь симптомокомплекс обезображивающего артроза наблюдается в крупных суставах нижних конечностей, испытывающих особенно большую нагрузку по сравнению с верхними конечностями. Нижние конечности выполняют сложную функцию опоры и передвижения, что вызывает очень большие нагрузки на сустав. При дегенеративно-дистрофических поражениях несущая поверхность сустава и его костная структура не выдерживают этой нагрузки, деформируются и разрушаются. Особенно страдают тазобедренный и коленный суставы (как суставы, испытывающие наибольшие нагрузки). И если на верхних конечностях дегенеративно-дистрофический процесс обычно останавливается на II стадии заболевания, то в тазобедренных и коленных суставах он всегда переходит в III стадию заболевания.

Тазобедренный сустав. Деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз).

Коксартроз - деформирующий артроз тазобедренного сустава - является как бы клинической моделью дегенеративно-дистрофического процесса с большим многообразием проявлений, симптомов, свойственных, хотя и в меньшей степени, другим суставам.

Студент должен знать следующее.

* Центр тяжести туловища лежит в канале II крестцового позвонка, причем линия центра тяжести проходит на 5 см кзади от тазовой оси - линии, соединяющей центры головок бедренных костей.

* При стоянии на обеих ногах и во время ходьбы нагрузка на головку бедра и соответственно на вертлужную впадину значительно различается, что зависит от перемещения центра тяжести и точки приложения веса тела.

• При стоянии на обеих ногах с симметричной нагрузкой на каждый тазобедренный сустав на головку каждого бедра падает нагрузка, составляющая 1/3 веса тела (при 60 кг - 20 кг), остальная нагрузка оказывает боковое давление на тазобедренный сустав.

• При ходьбе в зависимости от фазы шага (двуопорное время, время стояния на одной ноге, время переноса другой) происходит перемещение центра тяжести во фронтальной плоскости от средней линии в сторону переносимой конечности, а затем в сагиттальной плоскости и вперед. Возникают рычаги с соответствующими моментами сил и с точкой приложения их в области центра головки тазобедренного сустава. Статическая нагрузка на головку бедра при стоянии на одной ноге более чем в 3 раза превышает вес человека, а при ходьбе величина нагрузки на тазобедренный сустав доходит до 4-кратного веса тела. Больной сустав такой нагрузки выдержать не может и разрушается.

Студент должен знать, что существуют две формы коксартроза. Первая (дегенеративно-дистрофический процесс) сопровождается значительными костными разрастаниями, занимающими вертлужную впадину, вальгусной деформацией шейки, что приводит к выталкиванию головки бедренной кости из впадины. Вторая заключается в том, что вследствие дегенеративно-дистрофического процесса происходит истончение и прогибание дна вертлужной впадины в полость таза, вследствие чего образуется истинная протрузия головки.

Первая форма характерна для диспластических артрозов, вторая - для первичных артрозов.

• Клинические симптомы (в зависимости от стадии заболевания).

Жалобы.

Боли:

• слабо выражены при больших функциональных нагрузках, быстро проходят после отдыха;

• значительная боль возникает быстро после начала движения в суставе, проходит медленно после продолжительного отдыха;

• постоянная боль, сильная, мучительная, резко усиливающаяся при движении в суставе, становясь нестерпимой. Боли не проходят полностью после длительного отдыха;

• иррадиация болей в коленный сустав - раздражение запирательного нерва;

• "стартовая боль" - боль усиливается утром при вставании, в начале ходьбы.

Ходьба:

• ходьба на большие расстояния, отсутствие хромоты или легкое прихрамывание;

• хромота после средних нагрузок на сустав, использование палки;

• хромота значительно выражена, передвижение с помощью костылей.

Самообслуживание:

• самообслуживание не затруднено, больные могут пользоваться городским транспортом, без боли проходят до 2 км, трудоспособны;

• самообслуживание затруднено, больные могут пройти до 1 км, затруднение при пользовании городским транспортом, трудоспособность сохранена, периодически больничный лист, иногда смена профессии;

• самообслуживание резко ограничено, постоянная необходимость в посторонней помощи, трудоспособность нарушена – инвалидность II-I группы.

Осмотр.

При осмотре больного выявляются:

• хромота, походка по типу "связанных ног", передвижение с палкой или костылями;

• симптом Тренделенбурга-Дюшена положительный.

Симптом Тренделенбурга-Дюшена. Если человек стоит на одной ноге, а другая нога согнута под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, то для удержания таза в правильном положении средняя и малая ягодичная мышцы сокращаются, при осмотре стоящего сзади ягодичная складка на стороне согнутой нога приподнята. При стоянии на ноге с пораженным тазобедренным суставом средняя и малая ягодичные мышцы, вследствие их недостаточности, не могут удерживать таз в правильном положении, таз и ягодичная складка на стороне согнутой (здоровой) ноги опущены (симптом Тренделенбурга), а туловище наклонено в больную сторону (симптом Дюшена), что является компенсаторным синдромом;

• усиление поясничного лордоза как следствие сгибательной контрактуры бедра и наклона таза вперед;

• нога укорочена и приведена;

• гипотрофия мышц бедра на больной стороне;

• симптом Томаса положительный.

Положительный симптом Томаса: сгибательная контрактура в тазобедренном суставе приводит к наклону таза вперед и соответственно к увеличению поясничного лордоза. Особенно четко это видно при горизонтальном положении больного на спине с вытянутыми ногами, при этом поясничный отдел позвоночника приподнят, - увеличение поясничного лордоза маскирует сгибательную контрактуру бедра. При сгибании здоровой ноги в коленном и тазобедренном суставах кривизна поясничного отдела позвоночника становится более плоской, поясничный отдел опускается на горизонтальную плоскость, на стороне поражения бедро сгибается.

Пальпация:

• боль в паховой области, в нижней части ягодичной области, в области большого вертела, около лобковых костей;

• боль по передней и внутренней поверхности бедра до коленного сустава.

Измерения:

- измерение окружности бедра и голени - гипотрофия, разница в окружности 3-10 см;

• изменение длины ноги - относительное и функциональное укорочение больной нога;

• измерение амплитуды движений:

• ограничена или отсутствует внутренняя ротация бедра; ограничение внутренней ротации - самый ранний и самый верный признак коксартроза;

• ограничение или отсутствие отведения бедра;

• ограничение или отсутствие наружной ротации бедра;

• отсутствие разгибания, сгибательная контрактура - увеличение поясничного лордоза в положении лежа на спине, симптом Томаса положительный.

Помнить! Все движения исследующий производит, фиксируя рукой таз больного к столу, ибо при контрактуре сустава движения в бедре осуществляются вместе с тазом.

* Рентгенологические исследования.

При рентгенографическом обследовании больного студент изучает:

• таз с обоими тазобедренными суставами;

• крестцово-подвздоншое сочленение;

• поясничный отдел позвоночного столба.

На рентгенограммах определяют:

• состояние тазобедренного сустава: ширину суставной щели, соотношение суставной впадины и суставной головки, наличие контрактуры;

состояние головок бедренных костей;

- состояние шейки бедренной кости.

Студент должен знать следующее:

- линия Шентона - равномерный переход тени компактного слоя горизонтальной ветви лобковой кости в тень нижнего компактного слоя шейки бедренной кости;

- линия Кальве - равномерный переход линии наружной пластинки компактного слоя тела подвздошной кости в тень верхнего компактного слоя шейки бедренной кости;

- угол Виберга образован двумя линиями: одна идет от центра головки через наружный край впадины, другая - от центра головки параллельно сагиттальной плоскости. Норма 20-25°;

- угол вертикального отклонения образован двумя линиями: одна проходит от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура "фигуры слезы", другая - от нижнего контура "фигуры слезы" параллельно сагиттальной линии. Норма 42°.

"Фигура слезы", или запятая Келера, - чисто рентгенологический феномен, представляет собой проекционное контурное изображение в виде незамкнутой вверху петли передней части седалищной кости, накладывающейся на изображение тела лобковой кости. Вогнутая наружная часть петли является отображением дна вертлужной впадины на уровне ее ямки и переходит в контур крыши. Внутренняя часть, более ровная, отображает корковый слой седалищной кости, обращенной в полость малого таза. Внизу эти две линии образуют дугу, являющуюся контуром коркового слоя нижнего края вертлужной впадины.

"Фигура полумесяца" - четко очерченная, серповидной формы, небольших размеров тень с разной степенью кривизны, всегда обращенная выпуклостью кнаружи. Это проекционное отображение дна седалищно-суставной борозды, через которую перебрасывается внутренняя запирательная мышца и которая располагается вне сустава.

В норме контур переднего края вертлужной впадины достигает нижнего полюса, где располагается "фигура слезы", и непосредственно продолжается в нижний край горизонтальной ветви лонной кости. Контур заднего края достигает верхней части седалищного бугра, где располагается "фигура полумесяца".

Первая форма коксартроза.

При первой форме коксартроза отмечаются значительные костные разрастания, занимающие дно вертлужной впадины.

Состояние тазобедренного сустава.

Суставная щель: неравномерное сужение суставной щели, иногда очень значительное - до 1/3-1/4 ее первоначальной высоты. Головка смещается кнаружи и кверху.

Развивается выраженная сгибательно-приводящая контрактура с характерной рентгенологической картиной:

• передние и задние края вертлужной впадины сливаются;

• "фигура полумесяца" в виде прямой линии;

• форма запирательного отверстия вытянута в горизонтальном направлении, щелевидная;

• ветви лобковой и седалищной костей накладываются одна на другую;

• седалищная кость проецируется внутрь от пограничной линии;

• в крестцово-подвздошном сочленении отсутствует второй ромб;

• из-за смещения головки бедра кнаружи и кверху "фигура полумесяца" смещается кнутри. Из-за значительного новообразования кости в области дна вертлужной впадины исчезает наружный контур "фигуры слезы". Определяются значительные разрастания в области крыши вертлужной впадины и ее деформация;

• линия Шентона и линия Кальве нарушены;

• угол Виберга уменьшен, менее 20°;

• угол вертикального отклонения уменьшен, менее 42°.

Состояние головки бедренной кости:

- головка бедренной кости деформирована, уплощена, грибовидной формы;

- костные разрастания по суставному краю головки, зависающие над шейкой, иногда совершенно ее прикрывающие;

- в костном веществе головки бедренной кости четко определяются костные балки, ориентированные в направлении линии нагрузки;

- склероз костной ткани в нагружаемом квадранте (верхне-наружном) на фоне остеопороза;

- утолщение субхондральной костной пластинки, что указывает на полное исчезновение суставного хряща;

- образование и эволюция кист (кистозная форма) – образования округлой формы различной величины, окруженные замыкательной пластинкой (зрелые кисты), или без замыкательной пластинки (незрелые, молодые кисты).

Состояние вертлужной впадины:

- крыша вертлужной впадины не полностью покрывает головку, ее верхне-наружный квадрант;

- хрящевая губа оссифицируется и сливается с суставной костной впадиной;

- обширные костные разрастания окружают головку и наплывают на шейку бедренной кости;

- "клюв" - костные разрастания внутренней части суставной поверхности впадины;

- значительные утолщения, склероз дна вертлужной впадины на фоне остеопороза;

- кисты в нагружаемой части вертлужной впадины.

Состояние шейки бедренной кости:

- шейка укорочена и расширена внутренний контур шейки значительно утолщен за счет увеличения компактного слоя;

- аркады костных балок отчетливы, располагаются соответственно направлению сил нагрузки;

- шеечно-диафизарный угол увеличен: вальгусная деформация шейки.

Вторая форма коксартроза.

Истончение и прогибание вертлужной впадины в полость таза и протрузия головки бедренной кости в полость таза:

- угол Виберга увеличен вследствие смещения головки бедра по направлению к средней линии;

- "фигура слезы" резко дугообразно изгибается в полость таза;

- "фигура полумесяца" располагается на нижне-наружном квадранте головки или даже кнаружи от нее;

- линия Шентона пересекает нижний полюс головки бедренной кости;

- линия Кальве нарушена;

- суставная щель резко сужена, деформирована, изломана за счет протрузии вертлужной впадины;

- сгабательно-приводящая контрактура с соответствующими рентгенологическими данными.

Состояние головки бедренной кости:

- головка приобретает форму конуса с направлением вершины конуса к центру протрузии вертлужной впадины;

- значительные костные разрастания краев суставной поверхности, нависающие над шейкой бедра;

- в костной структуре головки направленность костных балок соответствует линиям нагрузки;

- участки склероза чередуются с участками костного разрежения;

- утолщение субхондральной костной пластинки, что указывает на полное исчезновение суставного хряща.

Состояние вертлужной впадины:

- значительное прогибание (протрузия) вертлужной впадины;

- хрящевая губа оссифицируется и сливается с суставной костной впадиной;

- костные разрастания в области крыши вертлужной впадины;

- крутизна и протяженность вертлужной впадины значительно увеличивается за счет прогиба дна впадины, происходит оссификация хрящевой губы и костных разрастаний крыши впадины;

- выраженные участки склероза и разрежения в верхне-наружной части впадины.

Состояние шейки бедренной кости:

• шейка укорочена и утолщена;

• внутренний контур утолщен за счет увеличения кортикального слоя;

• аркады костных балок располагаются соответственно линиям силовых нагрузок;

• шеечно-диафизарный угол уменьшен: варусная деформация шейки.

Следует помнить! При деформирующем артрозе:

1. остеопороз сочленяющихся костей рентгенологически может приближаться к изображению мягких тканей;

2. на фоне остеопороза развивается резкий склероз суставных концов.

Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз).

Коленный сустав - самый крупный из всех суставов. Это сложный мыщелковый сустав, состоящий из трех сочленяющихся поверхностей с общей суставной полостью.

1. Сочленение между латеральными мыщелками бедренной и большеберцовой костей с соответствующим латеральным мениском.

2. Сочленение между медиальными мыщелками бедренной и большеберцовой костей с соответствующим медиальным мениском.

3. Сочленение между надколенником и бедром.

Этот сустав сходен в движениях с блоковидными суставами, - движения возможны лишь в одной плоскости: сгибание-разгибание при разогнутой голени. В этом положении голени натянуты боковые и крестообразные связки коленного сустава, что исключает боковые движения. Однако когда голень согнута, эти связки, главным образом боковые, расслаблены, что дает возможность голени вращаться вокруг своей продольной оси и производить некоторую циркумдукцию - поворот кнаружи и кнутри. Амплитуда движения в коленном суставе 130°. Возможно переразгибание голени до 15°. Поворот голени внутрь и кнаружи при ее сгибании - 40°.

Коленный сустав часто подвергается дегенеративному поражению, одинаково часто у мужчин и женщин, но у последних наблюдаются тяжелые формы.

• Клинические симптомы.

Боль.

В начальной стадии заболевания боль в суставе незначительная, возникающая при длительной ходьбе, после физической нагрузки. Боли возникают в икроножных мышцах голени и в четырехглавой мышце бедра.

Выраженность боли зависит от стадии деформирующего процесса в суставном хряще. Боли ноющие, грызущие, локализующиеся в подколенной области, по внутренней поверхности сустава, увеличивающиеся при переходе от длительного покоя к движению - стартовая боль; увеличение боли отмечается при движении, ходьбе.

Симптомы воспаления — вторичный синовит:

• припухлость;

• повышение местной температуры;

• появление выпота в суставе;

• усиление боли в коленном суставе.

Эти симптомы сохраняются 4-15 дней, но могут рецидивировать каждые 2-3 месяца, что зависит от характера поражения сустава и условий работы.

Другие симптомы гонартроза:

• быстрая утомляемость нижних конечностей;

• неустойчивость в коленных суставах;

• боковые деформации коленных суставов: варусная (чаще), вальгусная установки сустава и голени;

• смещение надколенника;

• гипотрофия мышц бедра;

• снижение силы мышц бедра;

• уменьшение амплитуды активных и пассивных движений в коленном суставе.

Все эти проявления связаны как с поражением суставного гиалинового хряща, так и с поражением мышечно-связочного аппарата коленного сустава. В периартикулярных тканях возникают фиброзные изменения. Отдельные фрагменты костных остеофитов могут отрываться и находиться в свободном состоянии в полости сустава, что вызывает резкие боли и лишает больного возможности передвигаться.

Походка.

Отмечается хромота, ограничение сгибания голени, неустойчивость сустава. Самообслуживание может быть затруднено: надевание чулок, ботинок иногда невозможно.

Осмотр.

При осмотре можно отметить хромоту, атрофию четырехглавой мышцы бедра, прежде всего медиальной ее части, изменение контуров коленного сустава, варусную или вальгусную установку коленного сустава и голени.

Пальпация.

При пальпации определяется:

• локализация боли: суставные концы костей, поверхность сустава (передняя, задняя, наружная или внутренняя), суставная щель;

• наличие выпота - симптом баллотирования надколенника;

• разрастание костной ткани вокруг сустава;

• крепитация или хруст в суставе при движениях;

- утолщение капсулы сустава.

Измерения:

• окружности бедра и голени: атрофия мышц бедра и голени (разница в 3-10 см);

• окружности коленного сустава над надколенником: увеличение окружности коленного сустава за счет выпота в суставе и внутрисуставных и внесуставных изменений;

• амплитуды движений: сгибательная контрактура. Движения могут быть резко ограничены, вплоть до качательных. В положении стоя нагрузка на неустойчивое колено может вызвать варусную или вальгусную деформацию оси конечности.

Рентгенологические исследования.

Рентгенограммы выполняются в двух стандартных проекциях - передне-задней и боковой.

- Суставная щель коленного сустава: внутренняя щель сужена на 1/2 и даже более; наружная суставная щель имеет форму клина острием внутрь или наоборот; сужение и внутренней, и наружной суставной щели.

- Суставные концы - мыщелки бедренной и большеберцовой костей: деформация концов суставных костей в виде уплощения суставных поверхностей, продавливания внутреннего мыщелка большеберцовой кости, костных разрастаний по краям суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, в области межмыщелкового возвышения; значительные костные разрастания вокруг внутреннего мыщелка большеберцовой кости, образование "консоли" на внутреннем мыщелке для поддержания бедренной кости; остеопороз мыщелков бедренной и большеберцовой костей, склероз суставных концов; кисты суставных концов - округлые бесструктурные образования.

• Надколенник: костные разрастания по его краям, сужение суставной пателло-феморальной щели, склероз замыкательных пластинок.

• Деформация суставной поверхности надколенника.

• Внутрисуставные тела в полости коленного сустава.

Келгрен разделяет рентгенологические изменения при гонартрозе на четыре стадии в зависимости от выраженности дегенеративно-дистрофического процесса.

I стадия - линейный остеосклероз в субхондральной части, появление небольших краевых остеофитов, возможна кистевидная перестройка мыщелков бедра и голени.

2. стадия - выраженный остеосклероз, сужение суставной щели, остеофиты.

3. стадия - выраженный субхондральный остеосклероз, значительное сужение суставной щели, большие краевые остеофиты.

IV стадия - грубые, массивные остеофиты, "консоли", суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, мыщелки бедра продавливают мыщелки большеберцовой кости и погружаются в образовавшееся углубление. Чаще это внутренние мыщелки бедра и голени.

Студент должен знать, что дегенеративно-дистрофические заболевания суставов значительно чаще наблюдаются в нижних конечностях и реже в верхних (неопорных) конечностях. Значительные различия наблюдаются и в тяжести заболевания. На верхних конечностях процессы в суставах редко развиваются до II стадии, на нижних конечностях часто отмечается III стадия заболевания.

Студент должен знать некоторые особенности дегенеративно-дистрофических поражений межфаланговых суставов кисти, что нередко наблюдается в основном у женщин.

Межфаланговые суставы - проксимальные и дистальные - это истинные блоковидные суставы, движения в которых ограничиваются только сгибанием и разгибанием. Сгибание в проксимальном межфаланговом суставе возможно до 120° (0-120°),» а гиперэкстензия составляет 10°. Сгибание в дистальном межфаланговом суставе 80-90° (0-90°), гиперэкстензия - до 25-30°.

Эти суставы постепенно утолщаются, появляется уплотнение пери-артикулярных тканей, наблюдаются костные разрастания. Утолщения дис-тальных межфаланговых суставов описываются как узелки Гебердена, а утолщения на проксимальных межфаланговых суставах - как узелки Бушара. Боли возникают при физическом напряжении, при соприкосновении с холодной водой. При обострении деформирующего процесса появляется припухлость суставов, ограничение движений, онемение, парестезии, снижается чувствительность кончиков пальцев.

Рентгенологическое исследование выявляет:

- сужение и искривление суставной щели межфаланговых суставов;

- обезображивание суставных концов фаланг пальцев: суставной головки и суставной впадины;

- пышные костные разрастания на свободных боковых поверхностях эпифизов;

- склероз и утолщение субхондральной части кости, что свидетельствует о глубоких дегенеративных процессах в суставном гиалиновом хряще или о полном его исчезновении.

Студент должен знать принципы лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов. Лечение преследует следующие цели: снятие боли, восстановление опоры конечности и восстановление функции сустава.

Большинству больных с деформирующими артрозами нижних конечностей со II и III стадиями заболевания показано оперативное лечение в сочетании с комплексной консервативной терапией, куда входят: лечебная гимнастика, массаж, медикаментозная терапия, физиотерапевти­ческое лечение и обязательно - санаторно-курортное лечение.

Лечебная гимнастика предусматривает дозированные возрастающие движения суставов по определенной методике. Обязательны лечебная гимнастика в бассейне и лечебное плавание стилем брасс не менее 2 раз в неделю. Массаж восстанавливает нормальный тонус мышц, улучшает в них кровообращение, уменьшает мышечные контрактуры. Хорошие результаты дает подводный массаж.

Медикаментозная терапия:

• аналгетические и противовоспалительные препараты - анальгин, ацетилсалициловая кислота, амидопирин, бутадион, индометацин, вольтарен, бруфен;

• внутрисуставное или внутримышечное введение препаратов, имеющих сродство с суставным хрящом (румалон, артепарон) или обладающих протеолитическим эффектом. Эти препараты вводятся по схемам.

Румалон вводится внутримышечно по 1,0 мл в день в течение 30 дней, артепарон - по 50 мл в сустав, 6-7 инъекций на курс с интервалами 5-6 дней. Трасилол, хемотрипсин - в сустав по 25000 БД один раз в неделю, 3 раза.

Физиотерапевтическое лечение - УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение, озокерит, электрофорез с новокаином, с гиалуронидазой, солями лития, салицилатами, аппликации с диметилсульфаксидом, магнитотерапия.

Санаторно-курортное лечение - применение сероводородных, родоновых, бром-йодистых ванн, грязелечение, рапные ванны. Санатории в Пятигорске, Нальчике, Сочи, Славянске, Кемери, Цхалтубо.

Иглотерапия - дает благоприятные результаты и широко применяется в последние годы.

Хирургическое лечение.

Студент должен знать, что оперативное лечение абсолютно показано при деформирующих артрозах нижних конечностей во II и III стадиях заболевания.

Деформирующий коксартроз.

Студент должен знать, что применяются следующие оперативные методики.

• Операция Фосса-Брандеса, или операция висящего бедра.

Это декомпрессионная миотомия. Состоит операция в следующем: косая остеотомия большого вертела, тенотомия аддукторов у тазовой кости и пересечение подвздошно-тибиального тракта.

Суть операции в следующем. Вследствие дегенеративно-дистрофического процесса в суставе имеется хроническое асептическое воспаление, воспаление суставной капсулы и раздражение проходящего в ней запирательного нерва, что приводит к гипертонии и спазму приводящих мышц бедра. Мышечное равновесие восстанавливается за счет увеличения напряжения отводящих мышц бедра - средней и малой ягодичных мышц.

Если нормальное давление на суставной поверхности равно 19 кг/см², то при коксартрозе оно достигает 320 кг/см². Операция Фосса-Брандеса уменьшает давление до ПО кг/см². Показана операция лицам пожилого возраста при I-II стадии заболевания.

• Межвертельные остеотомии.

Межвертельные остеотомии получили очень широкое распространение при II и П-Ш стадиях заболевания. Межвертельная (высокая) остеотомия бедра улучшает течение патологического процесса и изменяет биомеханические условия в суставе вследствие следующих факторов.

- При остеотомии пересекаются расширенные венозные, сосуды, что приводит к уменьшению венозного стаза.

- Пересечение артериальных сосудов способствует уменьшению артериальной гиперемии.

- Пересечение симпатических нервов ослабляет боли, уменьшает спазм сосудов, уменьшает гиперемию и венозный стаз.

- Ослабевает напряжение капсулы сустава, что уменьшает воспаление, снимает раздражение запирательного нерва, уменьшает мышечное напряжение в области сустава.

- В процессе сращения перелома вновь образованные сосуды улучшают питание головки, происходит перестройка костной ткани.

- Остеотомия приводит к улучшению биомеханических условий в тазобедренном суставе - вследствие перемещения диафиза бедра внутрь. Происходит равномерная нагрузка на головку бедра и благоприятное воздействие на перестройку субхондральной костной ткани.

- После операции в течение 6-7 месяцев больные не должны полностью нагружать сустав.

Межвертельные высокие остеотомии по методике Мак-Муррея и Пауэлса возможны в двух вариантах: варизационная остеотомия и вальгизационная остеотомия.

Варизационная остеотомия возможна при вальгусных изменениях шейки бедра, производится в межвертельной области иссечением клина, обращенного своим основанием кнутри.

Вальгизационная остеотомия производится при варусных изменениях шейки бедра путем иссечения из межвертельной области клина, обращенного основанием кнаружи.

* Артродез тазобедренного сустава.

Создается анкилоз в суставе в функционально выгодном положении ноги, что избавляет больного от боли и обеспечивает хорошую опору конечности. Операция показана при одностороннем процессе при III стадии заболевания. Студент должен знать, что существующее множество различных методов артродеза тазобедренного сустава может быть объединено в четыре группы:

• внесуставные;

• внутрисуставные;

• комбинированные;

• компрессионные: открытые и закрытые.

В настоящее время применяются в основном комбинированные вне- и внутрисуставные методы и компрессионный открытый артродез с применением металлических конструкций, обеспечивающих не только стабилизацию, но и компрессию фрагментов.

• Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава различными конструкциями получило очень широкое распространение при III стадии заболевания.

Тотальный (двухполюсный) эндопротез тазобедренного сустава состоит из следующих частей:

• гнездо эндопротеза, которое фиксируется к дну вертлужной впадины;

• ножка эндопротеза для введения в костно-мозговой канал бедренной кости;

• пятка с отверстием на наружной стороне для крепления большого вертела;

• шейка эндопротеза;

• головка эндопротеза, подвижно соединяющаяся с гнездом эндопротеза.

В настоящее время известны и применяются тотальные эндопротезы тазобедренного сустава следующих конструкций: Чарнли, Мюллера, Маттиса и др.

Тотальные эндопротезы изготавливаются из:

• кобальт-хром-молибденового сплава;

• титанового сплава;

• чистого титана;

• сверхвысокомолекулярного полиэтилена.

Стабильное крепление эндопротеза в кости возможно двумя способами:

• механический: вбивание в кость деталей эндопротеза, применение винтов;

• цементный: крепление к кости с помощью акрилцемента - самополимеризующегося соединения на основе метилметакрилата, которое затвердевает в течение нескольких минут.

Деформирующий гонартроз.

Студент должен знать, что при деформирующих артрозах коленного сустава II, П-Ш стадии заболевания в последние годы применяются корригирующие высокие остеотомии большеберцовой кости, вальгизирующие или варизирующие в зависимости от наличия варусной или вальгусной деформации голени.

В настоящее время возможно также эндопротезирование коленных суставов при двустороннем процессе в III стадии заболевания.

Деформирующий артроз межфаланговых суставов кисти.

Лечение консервативное. Студент должен знать, что в настоящее время имеются силиконовые и металлические эндопротезы для пястно-фаланговых и межфаланговых суст